廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

鐘志偉 陳 淮 何建勛

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT/MRI表現(xiàn)及病理分析

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

鐘志偉 陳 淮 何建勛

目的評價CT及MRI檢查對肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的臨床診斷價值。方法回顧性分析10例經(jīng)病理最終確診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的患者，分析其CT及MRI影像資料，并與病理進行對照研究。結(jié)果其中6例患者行CT掃描，4例患者進行MRI掃描，所有患者均進行增強檢查。共觀察到病灶10個，病灶位于肝臟左外葉1個，左內(nèi)葉3個，右前葉3個，右后葉3個，最大平面直徑范圍為(1.9-4.3cm)，平均3.0±1.2cm。CT病灶6個，平掃呈等密度2個，低密度4個，低密度病灶1例邊界清楚，3例病灶邊界顯示模糊，其中可見更低密度疤痕組織3例。CT增強動脈期顯示6例病灶均呈明顯強化，中間疤痕組織無強化，6例病灶邊界均顯示清晰，未見明顯包膜；門脈期病灶較動脈期密度降低，但仍較肝臟組織密度高，中間疤痕仍呈低密度；延遲期病灶呈等密度為主，疤痕組織可見強化。MRI檢出4個病灶, 病灶T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，2例可見中央疤痕，疤痕組織在T1WI上呈低信號，T2WI上呈明顯高信號，增強動脈期明顯強化, 門脈期及延時期呈稍高或等信號,中央疤痕均可見延時強化。結(jié)論肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT及MRI影像征象有一定特征性，在診斷及鑒別診斷中有很好的作用，但最終確診還需要病理證實。

局灶性結(jié)節(jié)增生；肝臟；CT；病理

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一種良性腫瘤樣病變，由于該病影像及臨床表現(xiàn)不典型，傳統(tǒng)的影像檢查技術(shù)診斷有一定的困難，文獻對該病的報道不多，誤診率較高。近年來隨著影像技術(shù)發(fā)展，CT及MRI多期增強掃描的普及應(yīng)用，國內(nèi)對該病的報道逐漸增多。由于該病為肝細胞反應(yīng)性良性增生性疾病，目前未見惡性變報道，臨床主要以隨訪為主，不需要手術(shù)切除，為提高對本病的診斷準確性，本文總結(jié)我院10例經(jīng)手術(shù)切除后病理確診為FNH的CT及MRI影像表現(xiàn)，探討CT及MRI對FNH的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2004年～2014年10間在我院行腹部CT掃描及2010年～2014年4年間在我院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝臟病灶，經(jīng)手術(shù)后病理證實為FNH患者10例，共10個病灶，男女比例為6：4。年齡28～57歲，平均年齡37歲。臨床癥狀右上腹部不適4例，無癥狀者6例。所有患者AFP結(jié)果均顯示陰性，肝功能正常。體查右上腹部局部壓痛2例，8例無壓痛，腹部均無反跳痛，肝、脾肋下均未觸及。

1.2 CT檢查方法所有病人都進行腹部CT掃描，掃描前行常規(guī)胃腸道準備。掃描范圍自膈頂?shù)礁闻K下緣水平，包括整個肝臟組織。掃描參數(shù)：采用Toshiba 64層MSCT，管電壓：120KV，管電流：250mAs，X線球管轉(zhuǎn)速：0.5s/r，視野(FOV)320mm×320mm，采集矩陣512×512，層厚5mm，層距5mm。螺旋平掃后行常規(guī)動態(tài)三期增強掃描，造影劑總量按1.5ml/kg體重計算，一般總量為70～100ml。采用高壓注射器單相注射，速率為3～4ml/s，經(jīng)肘靜脈注入造影劑后掃描，20～30s為動脈期、50～60s門脈期、180～240s為延遲期。

MRI檢查方法：檢查采用GE SignaHorizon LX Highspeed 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀。先行常規(guī)肝臟平掃，動態(tài)掃描采用2D FMPSPGR(快速多層面擾相位梯度回波)序列，TR 150ms，TE 1.5ms，激勵角90°，矩陣256×160，相位Fov0.75，NSE：1，層厚5mm，層間距2mm。單次掃描時間20s，覆蓋整個肝臟。均在屏氣條件下掃描，增強前掃描1次。造影劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1ml/kg，注射速度為2.5ml/s。從注射造影劑開始計時，20s行動脈期掃描，50s行門靜脈期掃描，90s行肝臟實質(zhì)期掃描。

1.3 圖像分析由2名主治醫(yī)師對病灶的部位、大小、形態(tài)、密度及信號、增強情況等進行分析，結(jié)果一致后記錄為陽性，如果意見分歧，由一名副主任醫(yī)師閱片，取意見多者為陽性結(jié)果記錄，數(shù)據(jù)以x±s表示。

2 結(jié) 果

10個病灶，位于肝臟左外葉1個，左內(nèi)葉3個，右前葉3個，右后葉3個，最大平面直徑范圍為(1.9～4.3cm)，平均3.0±1.2cm。CT病灶6個，平掃呈等密度2個，低密度4個；低密度病灶1例邊界清楚，3例病灶邊界顯示模糊，其中可見更低密度疤痕組織3例(見圖1)。CT增強動脈期顯示6例病灶均呈明顯強化，中間疤痕組織無強化(見圖2)，6例病灶邊界均顯示清晰，未見明顯包膜；門脈期病灶較動脈期密度降低，但仍較肝臟組織密度高，中間疤痕仍呈低密度(見圖3)；延遲期病灶呈等密度為主，疤痕組織可見強化。MRI檢出4個病灶，病灶T1WI呈稍低信號(見圖4)，T2WI呈稍高信號(見圖5)，2例可見中央疤痕，疤痕組織在T1上呈低信號，T2上呈明顯高信號，增強動脈期明顯強化(見圖6、7)，門脈期及延時期呈稍高或等信號(見圖8)，中央疤痕均可見延時強化(見圖9)。

病理表現(xiàn)：大體病理可見腫瘤切面灰黃，6例邊界清楚，4例邊界不清，均未見無包膜；5例可見星狀纖維瘢痕組織為核心，向周圍呈輻射狀分布的纖維組織分隔。鏡下：肝細胞被增生的纖維組織分割，多個結(jié)節(jié)狀，小膽管及血管增生，有中心性瘢痕灶，淋巴細胞浸潤，鄰近肝組織匯管區(qū)淋巴浸潤，肝細胞腫脹及水泡變性，組織改變?yōu)楦闻K局灶性結(jié)節(jié)增生。免疫組化：6例肝細胞標(biāo)記/AFP肝細胞(+)、5例CK19膽管(+)、8例CD34/FVⅢ血管(+)。

3 討 論

FNH是一種相對少見的肝臟良性腫瘤樣病灶[1]。國外文獻報道女性發(fā)病較為常見[2、3]，考慮與長期口服避孕藥有關(guān)，國內(nèi)文獻報道男性發(fā)病率稍多于女性[4]，本組病例顯示男女病例為6：4，與國內(nèi)文獻報道大致相同。FNH在病理上主要分為2類[5]：典型性和非典型性。典型FNH腫瘤大小從數(shù)毫米到10cm以上，邊界清楚但無包膜，常具有特征性的中央或偏心性星形瘢痕，本組病例有5例見典型的中央疤痕；鏡下病理肝細胞被增生的纖維組織分割，多個結(jié)節(jié)狀，小膽管及血管增生，有中心性瘢痕灶，淋巴細胞浸潤，鄰近肝組織匯管區(qū)淋巴浸潤，肝細胞腫脹及水泡變性，本組病例有9例出現(xiàn)典型的病理學(xué)改變。非典型性包括3亞型[6]：(1)毛細血管擴張型；(2)伴肝細胞不典型增生型；(3)混合型。

FNH的CT表現(xiàn)為：平掃表現(xiàn)為等或稍低密度腫塊，多呈圓形或類圓形，未見鈣化，無出血、囊變，部分可見更低密度的中心瘢痕，邊界不清，本組6例病例均出現(xiàn)該表現(xiàn)，但由于平掃無法明確診斷，需要進行多期動態(tài)增強掃描，抓住病灶在各期掃描的強化特征，才能實現(xiàn)術(shù)前正確診斷。FNH動脈期呈明顯增強，大部分病灶強化均勻，這與文獻報道的動脈期89%～100%的FNH 腫塊顯著強化是一致的, 反映了以動脈供血為主的組織學(xué)特點[7]。3例有中央疤痕組織病灶，中央疤痕顯示得更加清楚，該征象的出現(xiàn)對診斷FNH有很大的幫助，因此動脈期掃描對疤痕組織的顯示有很大的幫助。而在門脈期病灶密度雖然稍有下降，但仍呈稍高密度，密度高于周圍肝臟實質(zhì)，中間疤痕組織無明顯強化，仍呈低密度影。延遲期病灶多數(shù)呈等密度，其中5例與肝臟實質(zhì)密度相等，1例密度仍稍高于肝臟實質(zhì)。3例疤痕組織在延遲期與病灶呈等密度，顯示不清。

FNH的MRI表現(xiàn)為：平掃時病灶T1WI呈稍低或等信號，T2WI等或稍高信號，肝臟實質(zhì)為均勻等信號，病灶邊緣缺少包膜，同時其內(nèi)可見T1WI低信號、T2WI呈高信號的瘢痕組織[8]，本組病例均與文獻報道一致，疤痕組織T2WI呈明顯高信號，考慮與FNH的瘢痕中含有血管、擴張的膽管和炎癥細胞有關(guān)。動態(tài)增強掃描，動脈期結(jié)節(jié)明顯強化呈高信號，瘢痕無強化呈低信號；門脈期以及延遲期病灶呈等、略高信號，瘢痕逐漸強化，延遲期瘢痕為等、高信號。本組4例病例均在動脈期呈明顯增強，疤痕組織無強化，門脈期及延遲期疤痕組織逐漸強化，信號逐漸比周圍病灶信號高。

圖1 患者女，31歲，腹部CT平掃，肝左外葉稍低密度腫塊影, 邊界清楚,中央可見明顯疤痕組織。圖2、3 為同一患者男，35歲，動脈期可見病灶明顯強化，中間可見疤痕組織為低密度影，門脈期呈稍高信號，疤痕組織仍為低信號。圖4-6 為同一患者，男性57歲，圖4為肝臟MRI T1WI，示肝右前葉低信號腫塊影，邊界不清，中間可見更低信號影。圖5為T2WI壓脂，病灶為稍高信號，中間疤痕組織呈明顯高信號。圖6為動脈期，病灶明顯強化，中間疤痕組織無明顯強化。圖7-9 為同一患者，男性46歲，圖7為動脈期，示肝左內(nèi)葉病灶明顯強化，中間疤痕無強化。圖8為門脈期，病灶為稍高信號，中間疤痕組織呈等信號。圖9為延遲期，病灶呈稍高信號，中間疤痕組織強化。

鑒別診斷[9-10]：FNH主要需要與原發(fā)性肝細胞肝癌，血管瘤及肝腺瘤鑒別。三者在CT平掃多數(shù)呈低密度灶，與FNH很難鑒別，但MRI上可以顯示比較明顯中央疤痕組織。肝癌的強化特征為早進早出，動脈期可有明顯強化，但強化程度及病灶強化均勻度不如FNH，F(xiàn)NH呈典型的快進慢出表現(xiàn)，在CT及MRI上，中央疤痕組織可見逐漸強化的特征性表現(xiàn)。血管瘤MRI平掃時，在T1WI呈均勻等信號或稍低信號，但在T2WI呈均勻的高信號并隨回波時間延長而信號強度增高，且病變邊界清楚，稱為燈泡征。血管瘤增強特點為緩進緩出，造影劑由周邊向中央擴展，動脈期病灶周邊呈結(jié)節(jié)狀強化，門脈期強化逐漸增強，延遲期呈等或高密度。肝臟腺瘤部分可出現(xiàn)出血灶，動脈期出現(xiàn)明顯均勻強化，門脈期及延遲期也呈高密度及等密度，但肝腺瘤無疤痕組織，如果FNH有疤痕者可容易鑒別。

FNH為一種良性腫瘤性疾病，一般不需要手術(shù)切除，主要可選擇射頻消融治療[11]，因此，F(xiàn)NH術(shù)前的診斷準確性就顯得非常重要。CT及MRI的特征性表現(xiàn)可幫助診斷及鑒別診斷，對于病理學(xué)的認識可幫助我們提高對該病CT及MRI表現(xiàn)的理解。

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(本文編輯: 汪兵)

CT/MRI Findings and Pathologic Correlation of Hepatic Focal Nodular Hyperplasia

ZHONG Zhi-wei, CHEN Huai, HE Jian-xun． Department of Radiology ,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong 510120

ObjectiveWe used CT and MRI to observe of hepatic focal nodular hyperplasia, and to improve its diagnostic accuracy with CT and MRI．MethodsPathological confirmed of hepatic focal nodular hyperplasia in 10 cases, reviewed the CT and MRI imaging,and to correlation with pathological．Results6 cases have live CT scan,4 cases have live MRI scan, all the patients have enhanced．10 lesions were observed．1 lesions located in left lateral lobe, 3 in left inner lobe, 3 in right anterior lobe, 3 in right posterior lobe． The average diameter is 3．0±1．2cm, range(1．9-4．3cm)．6 lesions of CT scan, pre-contrast: 4 of 6 lesions were hypodense, 3 lesions were isodense, 1 lesions have smooth edge, 3 lesions have central scar area． On the arterial phase scans, all lesions were markedly and homogeneously enhanced; On portal venous phase: all of the lesions turned to slightly hyperdense, the central scar area were still hypodense． On delayed phase: the lesions turned to isodense, and the central scar area demonstrated late enhancement． 4 lesions showed slightly low signal in T1-weighted images and isointensity or slightly high intensity in T2-weighted images． All lesions had apparent enhancement in the arterial phase and prolonged enhanced in the portal venous phase and delayed phase． Central scar was found in 2 lesions and demonstrated late enhancement．ConclusionHigh sensitivity of observations imaging findings of hepatic focal nodular hyperplasia by using CT and MRI．it is of great value in diagnosing and differentiating FNH, and the last confirmed diagnostic need pathological．

Focal Nodular Hyperplasia; Hepatic; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging; Pathological

R735.7；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.026

2015-03-20

鐘志偉