諶中芳

（四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科 四川 瀘州 646000）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，以及現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷深入，我國(guó)居民私人保有機(jī)動(dòng)車數(shù)量急劇增長(zhǎng)。因此，我國(guó)機(jī)動(dòng)車駕駛所引發(fā)的交通事故逐年增多。而交通事故最容易引發(fā)的損傷就是骨折。其中，骨盆骨折及四肢骨折是最常見(jiàn)的交通事故骨折病種。本病其瞬間撞擊能量極高，可造成極其嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷，且合并癥非常多，故患者即使得以生還，也難免致殘［1］。在以往，本病患者通常實(shí)施一期緊急手術(shù)，即清創(chuàng)、支持、內(nèi)固定同期完成［2］，然而患者由于遭受巨大創(chuàng)傷體質(zhì)虛弱難以耐受這種大手術(shù)，最終可死在手術(shù)臺(tái)上，即使存活預(yù)后也不理想。因此，近年來(lái)，骨科損傷控制理念逐漸引入本病的救治上。通過(guò)分期治療，先標(biāo)后本，充分顧及患者體質(zhì)的耐受能力，逐步完成整體治療目的［3］，效果顯著。本次研究著重致力于完善與骨科損傷控制匹配的科學(xué)護(hù)理，成果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對(duì)象均為我院2011年2月～2014年9月確診并收治的76例骨盆骨折伴發(fā)四肢多發(fā)骨折患者。其中男42人、女34人?；颊叩哪挲g在18～66歲之間，平均年齡（46.1±12.3）歲。按照致傷因素劃分，49人系交通事故傷、17人系高空墜落傷、5人系擠壓傷、4人系重物砸傷、1人系毆斗傷。按照合并損傷劃分，41人發(fā)生腹膜后血腫、14人發(fā)生腹腔臟器損傷、19人發(fā)生尿道斷裂、8人發(fā)生失血性休克。所有患者均排除合并重度顱腦損傷、心肺臟器嚴(yán)重外傷、高齡老者等預(yù)后下場(chǎng)極差的情況。以2013年4月1日為節(jié)點(diǎn)，在此之前（含當(dāng)日）收入的患者未實(shí)施損傷控制理念，合計(jì)38人，編入對(duì)照組；在此之后收入的患者實(shí)施損傷控制理念治療及護(hù)理，編入研究組。兩組性別、年齡、致傷因素、合并損傷等對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：本組患者實(shí)施一次性綜合搶救方案，即嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，實(shí)施抗休克、抗失血支持治療，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及呼吸功能衰竭，而后先對(duì)受傷部位充分清創(chuàng)，而后對(duì)四肢進(jìn)行內(nèi)固定，再對(duì)骨盆實(shí)施內(nèi)固定。手術(shù)完成后送入ICU 進(jìn)行后續(xù)監(jiān)護(hù)。

1.2.2 研究組：本組實(shí)施損傷控制理念治療。共分為三步。①步驟A。迅速將傷員送入手術(shù)室，短時(shí)間內(nèi)完成麻醉后，實(shí)施多科室聯(lián)動(dòng)外科會(huì)診，通過(guò)血管鉗夾、結(jié)扎、紗布填塞、藥物注射等全力遏制大出血，同時(shí)為患者打開(kāi)多個(gè)靜脈通道輸注血液、營(yíng)養(yǎng)液等維持血容量及血漿滲透壓。而后實(shí)施初步的徹底清創(chuàng)，之后以外固定支架將其軀體妥善固定，必要時(shí)則應(yīng)用骨牽引及石膏托等實(shí)施更為牢固的外固定。②步驟B。將傷員轉(zhuǎn)入ICU 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)治療，對(duì)繼發(fā)呼吸功能衰竭者實(shí)施機(jī)械通氣治療，心臟停搏者則及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，房顫患者迅速實(shí)施電擊除顫。同時(shí)，持續(xù)為患者輸注血液制品及其他等滲液體，迅速使其血容量達(dá)到安全水平、保障血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)其酸中毒及電解質(zhì)紊亂進(jìn)行進(jìn)一步的糾正。③步驟C。經(jīng)過(guò)B階段的治療，患者其生命體征已平穩(wěn)，生理機(jī)能初步恢復(fù)，各項(xiàng)指標(biāo)接近正常值。此時(shí)充分排除手術(shù)禁忌癥后，將患者重新推入手術(shù)室實(shí)施四肢骨折的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。若患者一般狀態(tài)較好，則同期實(shí)施骨盆骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。若狀態(tài)不允許，則送回監(jiān)護(hù)室或普通病房，觀察數(shù)日，待其生命體征進(jìn)一步恢復(fù)后實(shí)施骨盆骨折的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組：本組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即患者被送入手術(shù)室緊急救治完、推入監(jiān)護(hù)室后，實(shí)施常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容為重癥監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑給藥輸液、心肺復(fù)蘇配合、呼吸機(jī)配合、除顫配合等。

1.3.2 研究組：本組依照損傷控制理念，在不同步驟中實(shí)施與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理配合。

1.3.2.1 步驟A 護(hù)理：患者經(jīng)由步驟A 處置并送入療區(qū)后迅速了解其傷情、致傷因素、手術(shù)措施等。護(hù)理時(shí)優(yōu)先保障患者生存，其次保障其臟器功能穩(wěn)定。嚴(yán)密觀察其病情，重點(diǎn)觀察觀察其呼吸情況、是否發(fā)生繼發(fā)內(nèi)出血、顱腦損傷、心臟壓塞或腹腔內(nèi)臟器功能惡化，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，遵醫(yī)囑為其持續(xù)補(bǔ)液，一旦發(fā)現(xiàn)異常需第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)師處置。應(yīng)用了外固定支架的患者應(yīng)定時(shí)確認(rèn)外固定支架的牢固性，無(wú)外固定支架應(yīng)用者嚴(yán)格控制不必要搬運(yùn)。同時(shí)按時(shí)為其按摩受壓皮膚，防止形成壓瘡或下肢靜脈血栓。

1.3.2.2 步驟B護(hù)理：患者實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)治療之后，脫離生命危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。此時(shí)的護(hù)理原則是迅速幫助患者恢復(fù)體質(zhì)狀態(tài)，優(yōu)化生化指標(biāo)。持續(xù)維系其呼吸道及引流通暢，定期遵醫(yī)囑采集血尿便生化樣本，以掌握其指標(biāo)改善情況，重點(diǎn)警惕低溫、消耗性凝血病及代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂性病變。一般來(lái)說(shuō)，此時(shí)患者已經(jīng)清醒，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其實(shí)施心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其樹(shù)立信心爭(zhēng)取康復(fù)。同時(shí)充分完善術(shù)前護(hù)理，輔助及陪同其前往輔助科室進(jìn)行相關(guān)的必要檢查。

1.3.2.3 步驟C 護(hù)理：四肢復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)軀干整體影響相對(duì)較小，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑抗炎消腫治療，同時(shí)檢查其切口是否滲血，妥善固定其患肢即可。而患者實(shí)施骨盆骨折復(fù)位內(nèi)固定后，需長(zhǎng)時(shí)間臥床，且手術(shù)刺激導(dǎo)致其血液內(nèi)凝血活性顯著，故護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化其下肢護(hù)理，術(shù)后當(dāng)日即重點(diǎn)監(jiān)察其必須活動(dòng)肢體，若下肢骨折則在規(guī)避手術(shù)部位的前提下為其實(shí)施細(xì)致周到的按摩，盡全力避免其體內(nèi)出現(xiàn)下肢靜脈血栓。通過(guò)，仔細(xì)監(jiān)察其下肢的膚色、膚溫，是否發(fā)生腫脹、疼痛或感覺(jué)障礙。持續(xù)遵醫(yī)囑為其應(yīng)用抗炎治療。待患者確定性手術(shù)完成且初步穩(wěn)定后，應(yīng)監(jiān)督指導(dǎo)其實(shí)施相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后2周內(nèi)必須絕對(duì)臥床，該階段依靠床上簡(jiǎn)單肢體活動(dòng)及護(hù)理人員按摩推拿作為鍛煉手段。2周后可在床上實(shí)施髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)小幅度活動(dòng)鍛煉。4～8周后即可在護(hù)理人員幫扶監(jiān)督下離床站立或短距離行走，8～12周后可在護(hù)理人員的監(jiān)督保護(hù)下拄拐行走，若狀態(tài)良好即可考慮出院。

1.4 研究指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)及術(shù)后基本情況對(duì)比：比較兩組住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4.2 兩組骨折復(fù)位效果對(duì)比：兩組存活患者出院前實(shí)施X 線檢查，依照Matta骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［4］。①臨床復(fù)位：骨折灶最大分離移位距離低于4mm；②顯效復(fù)位：骨折灶最大分離移位距離在4mm－1cm 之間；③一般復(fù)位：骨折灶最大分離移位距離在1－2cm 之間；④復(fù)位不理想：骨折灶最大分離移位超過(guò)2cm。將臨床復(fù)位及顯效復(fù)位納入優(yōu)質(zhì)復(fù)位率統(tǒng)計(jì)中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究數(shù)據(jù)據(jù)均以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示、實(shí)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后基本情況對(duì)比：研究組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后基本情況對(duì)比

2.2 兩組骨折復(fù)位效果對(duì)比：研究組優(yōu)質(zhì)復(fù)位率為86.84%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的60.53%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨折復(fù)位效果對(duì)比

3 討論

在以往，骨盆骨折并四肢多發(fā)骨折患者在收入療區(qū)后均實(shí)施緊急救治，將綜合支持、搶救、清創(chuàng)、復(fù)位、內(nèi)固定一氣呵成［5］。雖然整體上縮短了治療時(shí)間，但由于此類患者都系重傷員，其身體狀態(tài)極度虛弱、生理生化指標(biāo)極其低下［6］，而再實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜精密、創(chuàng)傷大、失血量多的手術(shù)，患者很可能無(wú)法耐受，當(dāng)場(chǎng)死于術(shù)中。即使術(shù)中僥幸救治成功，由于搶救手術(shù)過(guò)程中務(wù)求爭(zhēng)分奪秒，故匆忙之中對(duì)患者的骨折狀態(tài)評(píng)估不完善，骨折復(fù)位施術(shù)不細(xì)致，造成患者術(shù)后復(fù)位效果的大大降低［7］。因此，此類患者致殘率及致死率非常高。故此類一次性救治方案在臨床上飽受詬?。?］。

本次研究中，研究組依照損傷控制理念，在不同的階段實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理配合，能夠更有效地針對(duì)每一步的治療目的對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)的臨床護(hù)理，極大地保障了患者的生命安全、指標(biāo)穩(wěn)定、體力恢復(fù)，以及促進(jìn)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練來(lái)獲得全面的恢復(fù)。本次研究中，研究組住院時(shí)間、并發(fā)癥顯著更少，骨折復(fù)位效果顯著更好，即證實(shí)了損傷控制理念治療及護(hù)理所體現(xiàn)的巨大臨床優(yōu)勢(shì)。綜上所述，不穩(wěn)定型骨盆骨折伴發(fā)四肢多發(fā)骨折引入骨科損傷控制理念可顯著提高搶救成功率，促進(jìn)患者的康復(fù)，極大降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)使患者骨折復(fù)位更好，而同時(shí)匹配的骨科損傷控制對(duì)癥護(hù)理是獲得以上治療成果的有效保障基礎(chǔ)。

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