張弓

(山西省運(yùn)城市聞喜縣五四一總醫(yī)院心血管內(nèi)科 山西 運(yùn)城 043801)

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，隨著社會發(fā)展，生活水平不斷提高，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增加，流行病學(xué)資料顯示:我國每年約有50萬新增病例，約有200萬現(xiàn)患病例[1]。臨床表現(xiàn)主要為劇烈而持久的胸骨后疼痛，并伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，患者常常并發(fā)心律失常、心源性休克、心力衰竭等，具有較高的致死率和致殘率[2]。而大量臨床報道顯示:急性心肌梗死發(fā)生后，有部分患者無典型的臨床癥狀，也無特征性的心電圖動態(tài)演變;容易造成誤診，錯失早期最佳治療時間，導(dǎo)致患者死亡率的增加[3]。本研究以2013年10月－2015年2月心內(nèi)科收治的31例不典型性急性心肌梗死患者為研究對象，分析其臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1.材料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2013年10月－2015年2月我院心內(nèi)科收治的不典型性急性心肌梗死患者。男性20例，女性11例，年齡在51到82歲之間，平均為71.1±6.2歲;所以患者均經(jīng)電圖動態(tài)檢查及心肌酶學(xué)檢查并診斷為急性心肌梗死，但無典型性胸痛發(fā)作。

1.2 方法

所有患者采取系統(tǒng)化的治療。(1)一般治療;急性期患者需要臥床休息，密切觀察心率、心律、血壓及呼吸頻率和深度等指標(biāo)。(2)鎮(zhèn)靜止痛;采取靜脈注射小量嗎啡，焦躁、緊張患者給予口服安定。(3)溶栓治療;常用溶栓劑有:尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑等(靜脈注射給藥);治療過程中需要防止腦出血的發(fā)生。(4)用藥和飲食指導(dǎo);按時服藥，飲食以低鹽、低脂為主，保持大便通暢。(5)其他;針對患者癥狀，采取抗凝、抗血小板聚集、直接冠狀動脈介入等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和心電圖查，將臨床療效評定為有效、顯效、惡化、死亡4種結(jié)局。(1)有效:癥狀和體征完全消失，心電圖ST－T恢復(fù)正常;(2)顯效:癥狀和體征好轉(zhuǎn)，心電圖ST恢復(fù)＞1.5mm;(3)惡化:癥狀和體征持續(xù)或惡化，出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，心電圖無顯著改善;(4)死亡?？傆行?[(有效人數(shù)+顯效人數(shù))/患者總?cè)藬?shù)]%。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析在spass 19.0中進(jìn)行;計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。

2.結(jié)果

2.1 臨床癥狀

31例不典型性急性心肌梗死患者的主要臨床表現(xiàn)有:16例以消化系統(tǒng)癥狀為主(惡心、嘔吐、上腹痛、腹瀉等)，8例以呼吸系統(tǒng)癥狀為主(胸悶、心悸、呼吸困難等)，4例表現(xiàn)為頭昏暈厥為主，1例表現(xiàn)為牙痛，1例表現(xiàn)為咽喉痛。

2.2 臨床誤診情況

31例患者中誤診7例，誤診率為22.58%(7/31);其中3例誤診為急性胃炎，2例誤診為急性胰腺炎，1例誤診為牙周炎，1例誤診為咽喉炎。

2.3 心電圖和實(shí)驗(yàn)檢查情況

31例患者中心電圖結(jié)果顯示:非Q波性心肌梗死19例(61.29%)，急性Q波性心肌梗死12例(38.71%)。心功能分級結(jié)果顯示:Ⅱ級15例(48.39%)，Ⅲ級7例(22.58%)，Ⅳ級7例(22.58%)，低血壓休克2例(6.45%)。CT檢查顯示梗死部位:下壁梗死14例，前間壁梗死5例，廣泛前壁梗死9例，2例前壁梗死。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

31例患者中，16例并發(fā)心律失常(51.61%);其中室性早搏16例，房性早搏7例，室上速17，室顫5例，房顫7例，竇性心動過緩3例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例;Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。

2.5 臨床治療效果情況

患者均接受了系統(tǒng)化的心肌梗死護(hù)理及治療，31例患者中顯效16例(51.61%)，有效 10例(32.26%)，惡化 3例(9.68%)，死亡 2例(6.45%);總有效率為79.03%。結(jié)果詳見表1。

表1 患者臨床療效情況

3.討論

急性心肌梗死是臨床上的一種高危病癥;一般情況下，患者癥狀及體征特點(diǎn)均典型，在臨床醫(yī)學(xué)中可通過患者相關(guān)的病史、心肌酶學(xué)及心電圖的變化進(jìn)行確診，但是約有10%－20%患者無典型癥狀及體征，臨床醫(yī)生在檢查過程中并未存在足夠重視，容易漏診或誤診[4]。不典型性急性心肌梗死主要表現(xiàn)以下幾方面:(1)臨床癥狀不典型，無胸痛或不以胸痛為主要癥狀;心肌梗死會使心排血量減少，從而導(dǎo)致胃腸道黏膜出現(xiàn)應(yīng)激的缺血現(xiàn)象，因此患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀;患者多存在腦動脈硬化和腦組織供血不足，會出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、暈厥等癥狀;由于心肌梗死后壞死物質(zhì)的吸收，會產(chǎn)生畏寒、發(fā)熱等情況，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀;此外，急性心肌梗死所致腦出血、腦缺氧，以及缺血過程所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物均會刺激交感神經(jīng)，從而產(chǎn)生痛覺，臨床表現(xiàn)為牙痛、咽喉痛等[5]。(2)心電圖不典型，在急性心肌梗死早期，患者可能還未出現(xiàn)缺血、損傷及壞死等相關(guān)指標(biāo);在極早期甚至由于不是常規(guī)導(dǎo)聯(lián)易于發(fā)現(xiàn)的部位心電圖檢查結(jié)果可能模糊，不易發(fā)現(xiàn);常規(guī)導(dǎo)聯(lián)均無典型Q波及ST－T變化[6]。

本研究結(jié)果顯示不典型性急性心肌梗死主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、以及頭暈、牙痛和咽喉痛，臨床上的誤診率高達(dá)22.58%;但經(jīng)過系統(tǒng)化的治療后，總有效率可達(dá)83.87%。因此，在臨床工作中，對于突然出現(xiàn)嚴(yán)重消化道癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、不明原因的頭昏暈厥等疑似患者，應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測和心肌酶學(xué)動態(tài)性觀察，并結(jié)合病史，作出準(zhǔn)確診斷，及時進(jìn)行早期治療。

[1] 王瑞強(qiáng)，王志倩.急性心肌梗死不典型心電圖32例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26(4):455 －457.

[2] 黃秀英，吳永剛，瞿笑豐等.某院不典型急性心肌梗死延誤診斷情況分析[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26(11):638－639.

[3] 王威，尹瑞興，陳泉芳等.急性心肌梗死超急性期心電圖非典型改變的臨床特點(diǎn)分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(8):931－933.

[4] 武鑫玲.不典型急性心肌梗死50例臨床特點(diǎn)及早期識別[J].中國臨床研究，2014，27(5):543 －544.

[5] 林文華.不典型急性心肌梗死心電圖原因分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2014，28(2):141－145.

[6] 王嵐，劉倩.非典型急性心肌梗死的急診救治[J].臨床薈萃，2014，29(2):234 －236.