崔紅利，楊均，肖瀟，顏綦先，尹昕茹，楊洋，劉卉，張艷梅，賴姝婕，魏艷玲，劉念，王軍，陳東風(fēng)

作者單位：400042重慶市　第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所大坪醫(yī)院消化內(nèi)科

重組人p53腺病毒經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療治療中晚期肝癌臨床療效觀察

崔紅利，楊均，肖瀟，顏綦先，尹昕茹，楊洋，劉卉，張艷梅，賴姝婕，魏艷玲，劉念，王軍，陳東風(fēng)

作者單位：400042重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所大坪醫(yī)院消化內(nèi)科

第一作者：崔紅利，主治醫(yī)師。主要研究方向：慢性肝病及消化道腫瘤診治。E-mail:2465517206@qq.com

【摘要】目的評(píng)價(jià)重組人p53腺病毒注射液經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療中、晚期肝癌的療效。方法選擇我院2008年～2014年臨床診斷的無(wú)手術(shù)指征或拒絕手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者72例，分為選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE）和重組人p53腺病毒注射液（rAd-p53）聯(lián)合栓塞化療治療，每組36例。兩組均每隔28天進(jìn)行一次治療，4次為1療程。于完成療程后1月，根據(jù)臨床表現(xiàn)、肝臟CT及肝功能檢查等指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果TACE組患者病情緩解(CR+PR) 18例（50%），肝臟腫瘤病灶無(wú)完全消失（CR），明顯縮小或病灶數(shù)量減少（PR）18例（50%），病情穩(wěn)定（SD）2例（5.6%）,病情進(jìn)展（PD）16例（44.4%）；聯(lián)合治療組患者病情緩解（CR+PR）25例（69.4%），癥狀好轉(zhuǎn)，一般狀況改善，Karuafsky評(píng)分明顯提高（P＜0.05）。CR 2例（5.6%），PR 23例（63.8%），SD 2例（5.6%）,PD 9例（25%）；使用重組人p53腺病毒灌注治療后不良反應(yīng)輕微。結(jié)論應(yīng)用重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合TACE治療肝癌患者臨床療效優(yōu)于單純TACE治療，值得在合適的肝癌患者中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肝癌；基因治療；p53；腺病毒；經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.005

原發(fā)性肝癌（PLC）是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。由于該病起病隱匿，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)是局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，后續(xù)治療困難，預(yù)后差。如果僅采取對(duì)癥支持治療，自然生存時(shí)間較短，一般為3～6月。近年來(lái)，基因治療腫瘤的相關(guān)研究已經(jīng)取得重大進(jìn)展，其中以復(fù)制缺陷型重組腺病毒為載體的p53基因作為一種治療腫瘤的新方法在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出了很好的療效，安全性高[1～3]。治療肝癌的傳統(tǒng)方法包括外科手術(shù)、化療、放療[4～7]，雖然可以取得明顯的效果，但總體生存率不高[8～11]。本文對(duì)我院72例肝癌患者進(jìn)行總結(jié)分析，探討重組人p53腺病毒經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療是否能發(fā)揮抑制和殺滅肝癌細(xì)胞，從而提高患者生存率的作用，以期為臨床提供一種新的治療手段。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2008年至2014年我科收治的無(wú)外科手術(shù)指征或拒絕手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者72例，男44例，女28例；年齡在34～71歲，平均年齡（52.5±10.8）歲。均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組發(fā)起組織多學(xué)科專家參與修訂的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》的標(biāo)準(zhǔn)?；颊吒喂δ軐儆贑hild B級(jí)52例、C級(jí)20例。腎功能、血生化和血常規(guī)檢查均在正常范圍；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾患，未接受過(guò)放療或化療；患者簽署知情同意書(shū)。獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者分為經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療[12]（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療36例和p53聯(lián)合TACE治療36例。

1.2 TACE治療方法兩組患者均采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，將5 F肝管置于肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影，明確腫瘤數(shù)目、位置、大小、供血血管和有無(wú)動(dòng)靜脈瘺等情況。然后，采用微導(dǎo)管超選至腫瘤靶血管，經(jīng)導(dǎo)管注入碘油和絲裂霉素5～10 mg、表阿霉素5 mg/m2、奧沙利鉑130 mg/m2，行栓塞化療術(shù)；聯(lián)合p53治療組在行栓塞和化療藥物栓塞后，再給予重組人p53腺病毒注射液（rAdp53，深圳市賽百諾基因技術(shù)有限公司，水針劑型，規(guī)格1×1012VP/支。將藥品置于-20℃保存，使用前于室溫靜置融化）灌注。兩組均間隔28 d進(jìn)行一次治療，4次為一療程。

1.3實(shí)體瘤療效判定按WHO標(biāo)準(zhǔn)[13]，分為完全緩解（CR）：腫瘤病變完全消失并至少維持4 w以上；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最長(zhǎng)徑減少50%以上或增大在25%以下；穩(wěn)定（SD）：無(wú)新的病灶出現(xiàn)；進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。

1.4影像學(xué)檢查使用飛利浦Brilliance iCT檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后腫瘤及衛(wèi)星灶直徑變化情況介入治療前和療程結(jié)束后4 w復(fù)查CT評(píng)估腫瘤和衛(wèi)星灶直徑，發(fā)現(xiàn)兩組治療后與治療前比，腫瘤直徑和衛(wèi)星灶直徑均明顯縮小（P＜0.05或P＜0.01），聯(lián)合治療組術(shù)后與單純TACE組比，衛(wèi)星灶直徑縮小更明顯，兩組間有顯著性差異（P＜0.01，表1）。

2.2兩組治療前后肝功能變化在4次介入栓塞化療術(shù)后1月進(jìn)行評(píng)估，TACE組和P53聯(lián)合治療組患者肝功能的變化無(wú)顯著性差異（表2）。

2.3臨床療效情況我們采用rAdp53聯(lián)合TACE治療肝癌，在完成4次治療1月后進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，p53聯(lián)合組有效率（69.4%）較單純TACE組有效率（50.0%）有顯著提高（P＜0.05）。P53聯(lián)合組有2例完全緩解（圖1、圖2）。這2例患者均為男性，年齡分別為48歲和51歲，無(wú)肝硬化基礎(chǔ)，確診時(shí)肝癌直徑分別為4.5 cm和4.2 cm，CT檢查及術(shù)中血管造影均提示動(dòng)脈供血豐富，在血管介入過(guò)程中，碘油使用量分別為11 ml 和12 ml，腫瘤血管栓塞徹底，且第二次栓塞化療時(shí)僅見(jiàn)少許腫瘤血管殘存，再一次進(jìn)行了栓塞，同時(shí)觀察經(jīng)兩次栓塞化療后，碘油沉積充分，病灶明顯縮小。值得注意的是，這2例患者每次經(jīng)肝動(dòng)脈灌注p53術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃～39℃，持續(xù)3～4天，經(jīng)治療后才恢復(fù)正常。另外，本研究中，p53聯(lián)合治療組部分緩解23例，高于單純TACE組18例（P＜0.05，表3）。以上結(jié)果提示，p53聯(lián)合治療組臨床療效優(yōu)于單純TACE組。

2.4兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)TACE組治療前Karnofsky評(píng)分為（56.2±11.5），治療后為（60.4± 15.7），p53聯(lián)合組治療前為（57.3±10.3），治療后為（65.1±19.4），顯著高于TACE組（P＜0.05）。

3　討論

肝癌惡性程度高，總體預(yù)后差，盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者病情已達(dá)中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅約20%確診患者適合手術(shù)。因此，積極采用其他非手術(shù)治療方法,可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長(zhǎng)。目前，臨床采用的多種傳統(tǒng)治療手段都難以達(dá)到十分滿意的效果[13]。隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)理論和基因治療技術(shù)的發(fā)展，以及對(duì)腫瘤發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)深入，基因治療給肝癌的臨床治療開(kāi)辟了一條新的途徑。為提高中晚期肝癌患者治療的臨床療效，延長(zhǎng)生存期，改善患者的生存質(zhì)量，我們?cè)诔Ｒ?guī)栓塞化療的基礎(chǔ)上，采用重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合TACE處理，探索治療肝癌的新方法。

TACE作為原發(fā)性肝癌的一線非根治性治療手段[14]，臨床上十分常用，其主要理論基礎(chǔ)是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%～99%的肝癌組織血供來(lái)自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供的70%～75%來(lái)自門靜脈，肝動(dòng)脈供血僅占20%～25%。TACE能有效阻斷肝癌的肝動(dòng)脈供血，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血壞死作用，同時(shí)局部高濃度的化療藥物持續(xù)作用于腫瘤細(xì)胞，而對(duì)正常肝組織影響較小。但是，TACE治療本身有一定的局限性，例如：1.腫瘤血管可能栓塞不徹底及腫瘤新生血管逐漸生成，TACE常難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死；2.TACE治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)釋放缺氧誘導(dǎo)因子（HIF），從而使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）高表達(dá)，重新建立腫瘤的微循環(huán)，使殘存的腫瘤細(xì)胞在一段時(shí)間后又進(jìn)入增殖活躍狀態(tài)，導(dǎo)致病情進(jìn)展[14]。

rAd-p53是腫瘤基因治療的新方法，已成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道rAdp53對(duì)肝癌細(xì)胞有明顯殺滅及抑制生長(zhǎng)作用，抑瘤率達(dá)80.12%。采用Western blot法檢測(cè)注射過(guò)Adp53的腫瘤組織，可見(jiàn)p53蛋白的高表達(dá)。Guan YS et al[17]采用經(jīng)皮瘤內(nèi)注射人p53腺病毒注射液聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌68例，與對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用TACE治療相比，結(jié)果治療組瘤體明顯縮小，p53聯(lián)合組有效率為69.4%，而單純TACE組為50%，兩組間差異有顯著性意義（P<0.05）。關(guān)于rAdp53治療腫瘤的機(jī)制研究較多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，野生型p53基因?qū)肽[瘤細(xì)胞后，可以通過(guò)調(diào)控下游靶基因的表達(dá)，或直接激活凋亡信號(hào)途徑，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[16，17]，也可以通過(guò)上調(diào)新生血管形成抑制因子Thrombospondin-1的表達(dá)[18]，或下調(diào)VEGF的表達(dá)[19]，抑制腫瘤內(nèi)新生血管的生成，導(dǎo)致腫瘤組織局部供血障礙而發(fā)生壞死；還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，經(jīng)過(guò)治療后的活檢組織病理表現(xiàn)為肝癌組織纖維化伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或大片變性、壞死。這些結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用重組人P53腺病毒注射液，可以把野生型p53基因?qū)敫伟┘?xì)胞，一方面抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，另一方面也誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮對(duì)肝癌的治療作用。

本研究中72例患者在治療后肝功能指標(biāo)較術(shù)前都有一定程度的升高，可能的原因包括：1.原發(fā)性肝癌患者常伴有肝硬化，這些患者基礎(chǔ)肝功能狀態(tài)已存在受損背景，栓塞后導(dǎo)致缺血，加之化療藥物的肝細(xì)胞毒性作用，都會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后一過(guò)性ALT和TBIL的上升。為避免發(fā)生嚴(yán)重的肝功能損害，甚至肝功能衰竭，應(yīng)在血管介入治療前充分評(píng)估肝功能狀態(tài)，栓塞時(shí)掌握好碘油的劑量，個(gè)體化地決定化療藥物的種類及劑量，術(shù)后加強(qiáng)支持及保肝等治療，患者肝功能一般可在術(shù)后2～4周恢復(fù)至術(shù)前水平，為繼續(xù)治療創(chuàng)造條件。

p53聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌較單純TACE治療患者肝癌和衛(wèi)星灶直徑縮小更明顯（P＜0.05或P＜0.01），總體有效率顯著提高（69.4%對(duì)50%），且生活質(zhì)量改善更明顯，其原因除有經(jīng)典的栓塞化療作用外，還可能有如下機(jī)制：經(jīng)肝動(dòng)脈選擇性地將rAd-p53灌注入肝癌區(qū)域，直接將rAd-p53導(dǎo)入瘤體內(nèi)；①保證導(dǎo)入的準(zhǔn)確性；②同時(shí)TACE阻斷了肝癌微血管，可以阻止血流沖刷，延長(zhǎng)rAd-p53與肝癌細(xì)胞接觸的時(shí)間，增加靶組織對(duì)基因的攝取；③與此同時(shí)還可以通過(guò)分泌諸多細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)機(jī)體化療后受損的免疫功能；④還有學(xué)者研究表明高表達(dá)的p53蛋白能有效刺激機(jī)體的特異性腫瘤免疫反應(yīng)[20]。本研究中，rAdp53聯(lián)合治療組患者術(shù)后均有38.5℃～39℃發(fā)熱，對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常，提示p53腺病毒對(duì)調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫能力可能有一定的作用。因此，對(duì)這類患者不宜給予強(qiáng)力的退熱藥物，而以物理降溫為主。

重組人p53腺病毒聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌，可提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，無(wú)明顯副作用，值得臨床醫(yī)師合理選用。

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（收稿：2015-02-35）

（本文編輯：陳從新）

·肝癌·

Clinical evaluation of recombinant adenovirus p53 therapy in combination with transcatheter arterial

chemoembolization for patients with primary liver cancer

%Cui Hongli，Yang Jun，Xiao Xiao，et al. Department

of Gastroenterology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

【Abstract】Objective%%To determine the effect of recombinant adenovirus p53（rAd-p53）therapy in combination with transcatheter hepatic arterial themoembolization（TACE）for patients with primary liver cancer（PLC）. Methods%% A total of 72 patients with advanced PLC were enrolled in this study from Jan. 2008 to Dec. 2014. Patients were divided into TACE group（mitomycin 8 mg，epirubicin 5 mg/m2，oxaliplatin 30 mg/m2，n=36）and p53 treatment group（rAd-p53，mitomycin 8 mg，epirubicin 5mg/m2，oxaliplatin 30 mg/m2，n=36）. The procedure was repeated once every 28 days for 4 times as a course. The therapeutic effects were evaluated according to the clinical symptoms，CT scans and liver functions. Results%% In TACE group，the total effective rate（CR+PR）was 50% including no complete response（CR）and partial response（PR）of 50%，stable disease（SD）was 5.6%，and progressive disease（PD）was 44.4%；In p53 treatment group，the total effective rate was 69.4%，including CR of 5.6%，PR of 63.8%，SD of 5.6%，and PD of 25%；The Karnofsky performance score in p53 treatment group was improved better than in TACE group（P<0.05）；The adverse effects in rAd-p53-treated patients was transient and self-limited fever. Conclusion %The rAd-p53 therapy in combination with TACE is effective for patients with advanced PLC.

【Key words】Primary liver cancer；Gene therapy；p53；Adenovirus；Transcatheter arterial chemoembolization

通訊作者陳東風(fēng)，E-mail:chendf1981@126.com