姜玉杰（黑龍江省撫遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 156500）

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婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系損傷防治方法的探討

姜玉杰
（黑龍江省撫遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 156500）

【摘要】目的 探討婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損害的防止及醫(yī)治。方法 選擇我院就診的30例婦產(chǎn)科手術(shù)后泌尿系統(tǒng)及器官受到損壞的患者作為研究對(duì)象，其中，子宮切除手術(shù)15例，剖宮產(chǎn)手術(shù)4例，子宮內(nèi)膜異位癥3例，卵巢癌腹膜后打掃術(shù)8例。損害器官及部位：輸尿管下段13例，膀胱9例，輸尿管下段合并膀胱9例。結(jié)果 輸尿管膀胱再植手術(shù)13例，膀胱修補(bǔ)術(shù)9例，經(jīng)損害段切除輸尿管端端吻合術(shù)8例。術(shù)后均痊愈。結(jié)論 婦產(chǎn)科手術(shù)是泌尿系器官醫(yī)源性損害的主要緣由，多致使陰道尿瘺和輸尿管等損害。前期輸尿管膀胱再植術(shù)醫(yī)治療效切當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科手術(shù)，泌尿系損傷，防治方法

在婦產(chǎn)科的臨床手術(shù)中，泌尿系的損害為多見。如果可以在手術(shù)之前進(jìn)行積極的防止以及在手術(shù)當(dāng)中慎重的操作或許在手術(shù)以后可以有效的醫(yī)治，損害的防止或修正是較易實(shí)現(xiàn)的[1]。而為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需求參加手術(shù)的工作人員自動(dòng)的進(jìn)步業(yè)務(wù)水平與責(zé)任意識(shí)，并加以精確的醫(yī)治措施，可以實(shí)現(xiàn)患者的早日康復(fù)。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取我院就診的30例婦產(chǎn)科手術(shù)后泌尿系統(tǒng)及器官受到損壞的患者作為試驗(yàn)對(duì)象，平均年齡（41.2±3.2）歲，其中損害的主要原因有：子宮切除手術(shù)15例，剖宮產(chǎn)手術(shù)4例，子宮內(nèi)膜異位癥3例，卵巢癌腹膜后打掃術(shù)8例。損害器官及部位：輸尿管下段13例，膀胱9例，輸尿管下段合并膀胱9例。輸尿管膀胱再植手術(shù)13例，膀胱修補(bǔ)術(shù)9例，經(jīng)損害段切除輸尿管端端吻合術(shù)8例[2]。

1.2 方法

9例膀胱損害患者中，3例患者為腹部正中切斷子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，5例患者有兩次手術(shù)經(jīng)歷，這些患者的膀胱子宮下段不能分開，膀胱后壁發(fā)生斷裂；1例由于手術(shù)過程中尿道堵塞，膀胱被充滿，開刀時(shí)就會(huì)對(duì)膀胱造成損傷。14例患者的輸尿管發(fā)生損害，3例患者腹部中央切斷子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)；1例出現(xiàn)于卵巢癌切除腫瘤手術(shù)中，左側(cè)輸尿管盆腔進(jìn)口處發(fā)生損害，其余10例（6例陰式子宮切除術(shù)，4例子宮全切加盆腔淋巴結(jié)打掃）患者均在手術(shù)8～10天后發(fā)現(xiàn)不同程度的陰道漏尿。輸尿管及膀胱損傷8例，在手術(shù)過程中就已發(fā)現(xiàn)[1-3]。

2　結(jié) 果

13例尿管下段損害患者中，6例通過使用膀胱鏡將雙J管成功放入，至患者的導(dǎo)尿管，經(jīng)過治療5天后，患者的引導(dǎo)漏尿現(xiàn)象明顯減輕，7天后將導(dǎo)尿管拿出，兩個(gè)月后，將雙J管拿出；5例患者在手術(shù)過程中就進(jìn)行了這種治療方法，20天后將雙J管取出。9例膀胱損害患者均在手術(shù)過程中接受治療，7天后將導(dǎo)尿管取出，療效顯著；8例尿管及膀胱損害患者，在手術(shù)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并置入雙J管，治療后沒出現(xiàn)類似癥狀。

3　討 論

3.1 婦產(chǎn)科手術(shù)過程中發(fā)生的泌尿道損害癥狀的預(yù)防首先要了解輸尿管的解剖，遇粘連要細(xì)心分化粘連，認(rèn)清解剖，不要盲目的清除粘連；遇術(shù)中出血，不可盲目鉗夾，可用紗布?jí)赫ブ寡蛴梦魑鼉魟?chuàng)面的血液，看清解剖，再鉗夾止血；做附件切除結(jié)扎骨盆漏斗血管時(shí)，要看清輸尿管，然后在其上面結(jié)扎骨盆漏斗血管；處理子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，粘連較重，特別是粘連于闊韌帶后葉時(shí)，不能盲目電凝，否則易損害輸尿管；若遇該處創(chuàng)面出血，更不能盲目電凝止血，而應(yīng)看清輸尿管位置，判別可否電凝止血，若止血艱難，可縫扎止血（不要誤縫輸尿管）；電凝止血有必要懸空，不然易發(fā)生熱傳導(dǎo)損害；做子宮切除時(shí)，由于子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處挨近宮頸，在處理子宮血管時(shí)，最易損害輸尿管，應(yīng)看清輸尿管活動(dòng)后，在其外側(cè)結(jié)扎或電凝搏動(dòng)的血管，即子宮動(dòng)脈；在堵截主韌帶或?qū)m骶韌帶時(shí)，應(yīng)將闊韌帶后葉向?qū)m頸剪開，向下推開闊韌帶后葉，使附著在后腹膜上的輸尿管向下外移開，堵截主韌帶時(shí)，應(yīng)盡量緊貼宮頸；做闊韌帶或?qū)m頸肌瘤手術(shù)時(shí)，輸尿管常有變異，有的也許坐落肌瘤包膜上，在剪開包膜時(shí)應(yīng)留意對(duì)“管狀物”的處理，挖出肌瘤使子宮下段減小后再處理子宮血管，能夠防止損害輸尿管；對(duì)有屢次手術(shù)史的患者，應(yīng)細(xì)心分化粘連，若粘連過重，能夠及時(shí)決斷的中轉(zhuǎn)開腹；廣泛性或次廣泛性子宮切除術(shù)中，均要游離輸尿管，輸尿管不行裸露太多，應(yīng)留意被膜的維護(hù)，不然易導(dǎo)致輸尿管瘺[3]。在堵截宮骶韌帶及主韌帶時(shí)，應(yīng)將輸尿管游離外移，在下推膀胱時(shí)，應(yīng)留意膀胱子宮邊界；在處理輸尿管隧道時(shí)，應(yīng)將輸尿管遠(yuǎn)端提起，看清輸尿管的走向后，順著該方向堵截外表的安排；清掃淋巴，特別是髂總淋巴，應(yīng)留意防止輸尿管盆段的損害；封閉側(cè)腹膜或盆腹膜時(shí)，應(yīng)留意不要誤縫輸尿管[4]。

產(chǎn)科剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)留意子宮切斷的挑選，切斷不宜太低，取頭動(dòng)作輕柔，若遇胎頭深陷時(shí)，可先取腳娩出，盡量防止撕傷，若臺(tái)上發(fā)現(xiàn)撕傷嚴(yán)峻，子宮切斷縫合完畢，應(yīng)看該側(cè)輸尿管的活動(dòng)及是不是有輸尿管增粗，一起留意尿色。必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師上臺(tái)插管，幫忙診治；遇產(chǎn)科大出血切除子宮時(shí)，因大出血簡(jiǎn)單慌張誤扎輸尿管，妊娠子宮宮頸膨大，血循環(huán)豐厚，易傷及輸尿管。面臨這種狀況，首要請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師上臺(tái)手術(shù)，其次，盡量下推膀胱至宮頸外口下方，鉗夾子宮動(dòng)脈及子宮骶、主韌帶時(shí)，必定緊貼宮頸，術(shù)畢細(xì)心檢查輸尿管。

3.2 婦科泌尿系損害術(shù)中診斷及處理

假如估量手術(shù)艱難，必要時(shí)手術(shù)開端前膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管，以便于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系損害及時(shí)修正，術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后構(gòu)成尿瘺，給患者帶來屢次手術(shù)的苦楚。本組病例8例術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)術(shù)中修補(bǔ)預(yù)后杰出，本組有2例患者構(gòu)成了尿瘺，重復(fù)二次手術(shù)修補(bǔ)才成功。

3.3 婦科手術(shù)泌尿系損害的防止

絕大多數(shù)的泌尿生殖系損害在技能上是能夠防范的，需求婦產(chǎn)科醫(yī)生有必要把握好手術(shù)指征，了解解剖聯(lián)系及手術(shù)操作過程，對(duì)出現(xiàn)泌尿系損害的不利因素進(jìn)行充沛的估量。有必要把握盆腔部分解剖，尤其是輸尿管、膀胱與子宮、附件和子宮動(dòng)脈等聯(lián)系，了解婦產(chǎn)科手術(shù)中泌尿系損害的好發(fā)部位，并充沛了解所施手術(shù)的技能操作關(guān)鍵，術(shù)中能細(xì)心剝離粘連，操作慎重，損害是能夠防止的。膀胱是泌尿系損害最常見的部位，膀胱損害多出現(xiàn)在膀胱底部、膀胱后壁。輸尿管損害的好發(fā)部位主要有三個(gè)：輸尿管橫跨髂內(nèi)、外動(dòng)脈分支處；子宮動(dòng)脈橫跨輸尿管處；子宮頸旁安排處。本組3例輸尿管損害均在盆腔段，7例膀胱損害均在膀胱底部。因而對(duì)于有剖宮產(chǎn)史，膀胱與腹膜也許有粘連者應(yīng)細(xì)心尋覓膀胱與腹膜的空隙，切除子宮時(shí)要充沛游離膀胱，若下推膀胱艱難時(shí)應(yīng)采用銳性剝離。處理骨盆漏斗韌帶時(shí)，當(dāng)炎癥嚴(yán)密粘連或腫瘤壓榨時(shí)，應(yīng)細(xì)心游離出卵巢血管一起找到輸尿管后才進(jìn)行骨盆漏斗韌帶的處 理。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳照彥,王海平,張世軍.醫(yī)源性輸尿管損傷的一期修補(bǔ)中華泌尿外科雜志,2011.

[2] 周新惠,金 悅,蔣 鵬.婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)輸尿管陰道瘺五例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華婦產(chǎn)科雜志,2011.

[3] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2012.

[4] 沈連強(qiáng),陳鳴之.雙J管在婦科腫瘤治療中的應(yīng)用.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R713