王萍 曾玉蘭 熊瑋 楊榮時(shí)
58例老年導(dǎo)管相關(guān)性血液感染患者的臨床分析
王萍 曾玉蘭 熊瑋 楊榮時(shí)
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,中心靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用于靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血液透析及介入治療等各個(gè)領(lǐng)域,尤其在老年病醫(yī)院及其他醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房及腫瘤病房中使用更為廣泛,已成為搶救病人及減少患者穿刺痛苦的重要治療手段。但隨之而來的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染率明顯增高,導(dǎo)管相關(guān)性血液感染已成為院內(nèi)感染的重點(diǎn)之一,也是導(dǎo)致病人死亡率增加,預(yù)后差的重要因素[1]。為了解老年患者導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的臨床、病原學(xué)特點(diǎn)及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,我們回顧性分析了我院2009年1月至2013年9月確診為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 病例資料 2009年1月至2013年9月在我院住院被確診為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的58例老年患者,其中男36例,女22例,年齡68~87歲,平均(78±10)歲,平均置管(36±20)d。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?9例,心肺復(fù)蘇后3例,肺癌晚期4例,腦血管意外后遺癥期并肺部感染12例,其中有8例合并2型糖尿病,10例合并營養(yǎng)不良,8例患者合并有肺部感染、高血壓、冠心病、糖尿病、低蛋白血癥、及心、肺、腎功能不全等疾病中≥3種嚴(yán)重疾病,幾乎所有確診病例生活都不能自理。按插管部位分:鎖骨下靜脈穿刺15例,股靜脈穿刺 24例,頸內(nèi)靜脈19例。
1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)有中心靜脈置管史,導(dǎo)管穿刺部位紅腫,有膿液滲出,沿導(dǎo)管的皮下部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致;置管24 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫>38℃,且排除其他感染的原因;實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞及中性細(xì)胞明顯增高,導(dǎo)管尖端及靜脈血培養(yǎng)為陽性,拔管后體溫有改善。
1.3 細(xì)菌鑒定、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 所有菌株均采用VITEK32系統(tǒng)鑒定儀(法國Bio-Merieux公司)的 VITEK-GNI,GPI,GNS132,ATB鑒定卡和藥敏卡。普通血瓊脂平板由鄭州安圖生物工程公司提供,均在37℃孵育18~24 h。
2.1 臨床表現(xiàn) 靜脈置管24 h后,有8例患者2周內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血液感染,22例患者在靜脈置管后2~4周內(nèi)發(fā)生,28例患者在靜脈置管4~8周內(nèi)發(fā)生。其臨床表現(xiàn)為:(1)寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫>39℃者28例;(2)白細(xì)胞總數(shù)>10.0×109/L 29例,其中白細(xì)胞>20×109/L者14例;(3)僅中性粒細(xì)胞比例增高,白細(xì)胞總數(shù)≤4×109/L者8例;(4)插管部位皮膚出現(xiàn)紅腫、滲出、膿性分泌物、局部靜脈炎
25例;(5)出現(xiàn)低熱,體溫<38℃者9例;(6)患者中心靜脈導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)有55例培養(yǎng)出細(xì)菌。
2.2 病原菌分布及藥敏結(jié)果 58例導(dǎo)管相關(guān)性血液感染患者中,有63根中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性,其中5例患者因病情需要反復(fù)插管>2次,3例患者2次導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,6根導(dǎo)管為細(xì)菌、真菌雙重感染。共培養(yǎng)出細(xì)菌55株,革蘭陽性菌29株(占52.7%),其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株11例,表皮葡萄球菌8例,溶血葡萄球菌6例,糞腸球菌4例;革蘭陰性菌11株(20%),其中大腸埃希氏菌最多,為6例,其次為銅綠假單胞菌菌和肺炎克雷白菌各為2例,鮑曼不動(dòng)桿菌1例;真菌15株(占27.3%),其中白色念珠菌為8株,熱帶念珠菌為5株,非假絲酵母菌2株。
2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 58例患者均在懷疑導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥后立即拔除靜脈導(dǎo)管,剪取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),同時(shí)抽取血進(jìn)行培養(yǎng)及血常規(guī)檢測(cè)。其中23例患者于拔管后3~24 h體溫逐漸下降,27例在使用敏感抗生素后3~7 d體溫改善,有8例因病情嚴(yán)重出現(xiàn)休克及心力衰竭死亡,其中3例死亡病例為重復(fù)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,1例為多次復(fù)發(fā)金黃色葡萄球菌,2例為2次檢查出熱帶念珠菌,另有2例為細(xì)菌真菌雙重感染(銅綠假單胞菌和熱帶念珠菌)。好轉(zhuǎn)率為86.2%,死亡率為13.8%。
老年患者基礎(chǔ)疾病多,病情嚴(yán)重,治療時(shí)間長,治療藥物多,血管脆性大,淺表靜脈反復(fù)穿刺失敗率高,所以靜脈留置導(dǎo)管在老年患者中使用比例明顯高于其他年齡組,正因?yàn)槔夏昊颊邫C(jī)體免疫力明顯低下等諸多病理特征,導(dǎo)管相關(guān)性感染的問題也較嚴(yán)重。國內(nèi)很多研究報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性血液感染發(fā)生率很高,且明顯高于國外的發(fā)生率[2]。
本組調(diào)查顯示:58例老年患者檢出的菌種中革蘭陽性球菌發(fā)生率最高,以金黃色葡萄球菌為主;革蘭陰性菌中以大腸桿菌及銅綠假單胞菌檢出率較高,這與近年來很多醫(yī)務(wù)工作者的臨床觀察也是一致的[3]。調(diào)查還表明葡萄球菌幾乎對(duì)萬古霉素及利奈唑胺100%敏感,對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥率極高,部分對(duì)克林霉素及頭孢西汀以及莫西沙星有一定敏感度,且結(jié)果提示所有革蘭陽性球菌對(duì)利福平有一定敏感性,可能跟臨床使用較少有關(guān)。其次,真菌性感染在老年患者發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中所占比例也極高,僅次于革蘭陽性球菌感染,初次真菌感染病例對(duì)氟康唑大多效果好,基本上沒有耐藥病例出現(xiàn),但對(duì)于復(fù)發(fā)的真菌菌血癥,丙泊芬凈和伊曲康唑效果優(yōu)于氟康唑,且復(fù)發(fā)的真菌性菌血癥的預(yù)后差。檢出的革蘭陰性菌中以大腸桿菌比例最高,其次是銅綠假單胞菌及及肺炎克雷白菌,對(duì)碳?xì)涿赶╊惾鐏啺放嗄系让舾行远驾^好,頭孢類抗生素中頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率相對(duì)較低,尤以加含酶抑制劑的敏感性較好,對(duì)喹諾酮類及青霉素類敏感性一般,多呈中介或低敏或耐藥,藥敏結(jié)果還提示革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星有較好的敏感性,可能跟現(xiàn)在臨床使用阿米卡星較少有關(guān)。
靜脈導(dǎo)管與人體血液循環(huán)直接相通,操作消毒管理不當(dāng)都可以導(dǎo)致皮膚表面的細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引起感染,且植入的導(dǎo)管很快會(huì)形成一層生物膜,導(dǎo)致抗生素難以進(jìn)入膜內(nèi),以致有感染發(fā)生時(shí)不易控制;加之老年患者自身抵抗力低下,營養(yǎng)狀況差,基礎(chǔ)疾病多且重等這些內(nèi)在易感因素促使老年病人更易在置管后發(fā)生菌血癥,且感染的細(xì)菌多是條件致病菌。血液感染是醫(yī)院感染的很重要部分,其中導(dǎo)管引起的血液感染占有相當(dāng)大比例,相關(guān)研究認(rèn)為:除患者自身易感因素外,置管的材料,置管的部位,留置的時(shí)間,導(dǎo)管的后期護(hù)理及抗生素使用等是造成其發(fā)病率高的重要原因[4-5]。普通導(dǎo)管材料為聚苯乙烯,其表面粗糙,容易引起血栓形成及損傷血管內(nèi)壁,導(dǎo)致血液感染的發(fā)生率最高,硅膠導(dǎo)管與人體內(nèi)組織相容性好,有助于減少血栓形成,降低血液感染;同時(shí)管腔越多,操作及護(hù)理越復(fù)雜,感染率越高,導(dǎo)管穿刺部位跟血液感染也有關(guān),股靜脈穿刺發(fā)生血液感染率最高,頸內(nèi)靜脈其次,鎖骨下穿刺感染率相對(duì)較低;且導(dǎo)管留置時(shí)間越長,陽性率越高,菌血癥發(fā)生的概率越大;插管時(shí)的無菌水平以及后期的置管護(hù)理等跟繼發(fā)感染直接相關(guān)。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn),老年患者中導(dǎo)管相關(guān)性的血液感染革蘭陰性菌感染比例較革蘭陽性細(xì)菌及真菌都低,分析其原因,考慮跟老年人體質(zhì)差,抵抗力低下,抗生素的廣泛使用,導(dǎo)致定植于皮膚表面的葡萄球菌及白色念珠菌等更易侵襲導(dǎo)致感染有關(guān)。死亡的8例患者也主要為耐藥的金黃色葡萄球菌感染和真菌感染,提醒我們老年患者血液中真菌感染和金葡菌感染發(fā)生率高,且預(yù)后差。但革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥性普遍較高,也提醒我們一旦出現(xiàn)革蘭陰性細(xì)菌菌血癥,在藥敏結(jié)果未出來前,要經(jīng)驗(yàn)性及時(shí)采用碳?xì)涿赶╊惖饶退幝实偷目股匾愿纳祁A(yù)后。
預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血液感染必須從源頭做起,臨床上盡量減少置管,置管后盡量減少留置的時(shí)間,操作時(shí)要專業(yè)置管的醫(yī)生來進(jìn)行穿刺,消毒范圍要大,留置針護(hù)理要嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范執(zhí)行,且穿刺部位優(yōu)選鎖骨下。一旦出現(xiàn)穿刺部位紅腫滲出,及時(shí)拔除導(dǎo)管,一旦發(fā)生菌血癥,及時(shí)采取敏感高效的抗生素進(jìn)行治療。
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R 446.5
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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.027
430077 湖北省武漢市,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院呼吸內(nèi)科
曾玉蘭,Email:zyldhdt@126.com
2014-10-29)
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