劉艷 李源 王曉明

老年右腎癌合并類白血病反應(yīng)1例報(bào)告

劉艷 李源 王曉明

1 臨床資料

患者男性，82歲，以“乏力、納差半年，右上腹痛半月”于2012年3月12日入院。入院體格檢查：貧血貌，全身未觸及腫大淋巴結(jié)，心臟、胸部查體未見明顯異常，腹軟平坦，無壓痛，Murphy征陰性，右側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞 11.61×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.65×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為83.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.37×1012/L，血紅蛋白96 g/L；腫瘤標(biāo)記物：CA19-9輕度升高。結(jié)核相關(guān)指標(biāo)均為陰性。胸部CT：雙肺間質(zhì)增生，右肺上葉結(jié)節(jié)影，考慮硬結(jié)灶；腹部超聲：右腎大小正常，右腎上極實(shí)性占位，考慮新生物，右腎輕度積水。入院后患者每天下午體溫波動(dòng)在36.5～37.5 ℃之間。患者無明顯咳嗽、咳痰，胸部CT無感染跡象，無尿頻、尿急、尿痛等。結(jié)合上述化驗(yàn)及腹部超聲結(jié)果，高度懷疑右腎腫瘤所致腫瘤熱及類白血病反應(yīng)。3月16日行正電子發(fā)射體層顯像(PET)-CT檢查，結(jié)果提示：右腎上部團(tuán)塊狀等密度軟組織病變，與正常腎皮質(zhì)分界不清，呈不均勻葡萄糖代謝升高，考慮為惡性病變(腎癌)，符合T1bN0M0Ⅰ期(AJCC)。雙肺下葉紋理增多、紊亂伴云霧狀片狀高密度影，未見葡萄糖代謝增高，多為慢性炎性病變。3月18日患者體溫升高至38 ℃，結(jié)合PET-CT結(jié)果示雙下肺慢性炎癥，給予抗感染及對(duì)癥支持、輸血等治療。10 d后患者體溫仍波動(dòng)在36.5～37.5 ℃，全身情況較前好轉(zhuǎn)，遂停用抗生素，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞15.10×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.07×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為 80%。考慮患者高齡，無法耐受手術(shù)及活檢。經(jīng)全院會(huì)診后，于2012年4月1日在我院超聲科行經(jīng)皮右腎腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，術(shù)后患者體溫再次升高并>38 ℃，胸片提示肺部感染，再次給予抗生素治療10 d，并間斷復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞波動(dòng)在14～16×109/L ，中性粒細(xì)胞百分比波動(dòng)在78%～80%。待病情穩(wěn)定后，于4月13日在超聲引導(dǎo)下行右腎腫瘤射頻治療。手術(shù)順利，術(shù)后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3℃，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，再次給予抗生素治療10 d。10 d后再次復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞下降至8.81×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為79%。后患者好轉(zhuǎn)出院， 5月3日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.01×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為66.7%，恢復(fù)至正常水平。

2 討論

類白血病反應(yīng)是正常骨髓對(duì)某些刺激的一種反應(yīng)。類白血病反應(yīng)的發(fā)生常與嚴(yán)重感染、中毒、惡性腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病甚至急性失血、溶血性貧血、組織損傷等有關(guān),并有相應(yīng)原發(fā)病的臨床表現(xiàn),白細(xì)胞數(shù)可達(dá)50×109/L,根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類情況,類白血病反應(yīng)分為(1)粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng);(2)淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng);(3)單核細(xì)胞型類白血病反應(yīng);(4)嗜酸性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng);(5)紅白血病型類白血病反應(yīng);(6)漿細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。腫瘤引起的類白血病反應(yīng)多屬粒細(xì)胞型,本例即為此型。國外于1926年首先報(bào)道,國內(nèi)1954年開始陸續(xù)有報(bào)道[1]。原發(fā)病控制后,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

本例患者入院時(shí)血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞輕度升高，伴隨低熱，體溫≤37.5 ℃，且無明顯咳痰、發(fā)熱、尿頻、尿急等呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等其他系統(tǒng)感染征象。但入院后第6天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38 ℃，給予抗感染治療后，體溫雖較前有所好轉(zhuǎn)，但白細(xì)胞始終波動(dòng)在15×109/L左右，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值波動(dòng)在12×109/L左右，此時(shí)單純感染無法解釋白細(xì)胞居高不下的情況。此后先后行右腎腫瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)及射頻治療，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，且伴有肺部感染，給予抗生素治療，但白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比仍波動(dòng)在較高水平，直至射頻術(shù)后12 d患者血象恢復(fù)正常。結(jié)合本例，作者認(rèn)為中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)更易誤診為感染，當(dāng)高齡患者合并肺部感染，經(jīng)常規(guī)給予廣譜抗生素治療后，若感染得到控制，但白細(xì)胞仍未下降、下降不明顯或進(jìn)行性升高時(shí)，臨床上必須高度重視，需警惕可能存在的腫瘤導(dǎo)致的類白血病反應(yīng)。特別是晚期腫瘤患者，當(dāng)伴發(fā)類白血病反應(yīng)時(shí)，要積極治療原發(fā)病，白細(xì)胞總數(shù)會(huì)隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而下降，若不下降或進(jìn)行性升高，往往預(yù)后極差。因此對(duì)不明原因的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，應(yīng)全面考慮，細(xì)致分析，尋找病因，尤其是在給予積極抗感染治療后，應(yīng)密切觀察外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，從一定程度上可了解疾病的進(jìn)展及治療效果，為臨床工作提供指導(dǎo)，防止漏診誤診。

[1] Chang YJ,Chao HC,Kong MS,et al.Misdiagnosed acute appendicitis in children in the emergency department[J].Chang Gung Med J,2010,33(5):551-557.

710032陜西省西安市，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科

王曉明，Email: xmwang@fmmu.edu.cn

R 737.11

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.030

2014-06-09)