周 波(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科整合醫(yī)學(xué)模式初探

周 波
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科的建設(shè)在全國(guó)尚未普及，綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科的模式也在探索之中，近年來(lái)整合醫(yī)學(xué)的思想正積極地影響著綜合醫(yī)院各臨床學(xué)科。綜合醫(yī)院整合醫(yī)學(xué)模式包括學(xué)科間的整合-會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)；治療方式的整合：藥物治療、心理治療、物理治療、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療；住院-門(mén)診，患者-家屬管理的整合。

整合醫(yī)學(xué)；綜合醫(yī)院；心身醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)模式

心身醫(yī)學(xué)( psychosomatic medicine)的科學(xué)體系確立于20世紀(jì)30年代，“心身( psychosomatic)”一詞是德國(guó)精神科醫(yī)師亨羅斯(Heinroth)1818年正式提出。1935年美國(guó)精神病學(xué)家、心身醫(yī)學(xué)的開(kāi)拓者之一鄧伯(Dunber)加以采納，并于1939年出版《美國(guó)心身醫(yī)學(xué)雜志》， 心身醫(yī)學(xué)主要研究心理、社會(huì)因素與疾病之間的相互關(guān)系。盡管1977年美國(guó)精神病學(xué)家、內(nèi)科學(xué)家恩格爾(Engel)在《科學(xué)》雜志上提出醫(yī)學(xué)模式需要從“生物醫(yī)學(xué)模式”向 “生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)換，然而，由于政治、經(jīng)濟(jì)以及人們認(rèn)識(shí)的局限性等多方面的原因，純生物醫(yī)學(xué)模式仍然在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間占主導(dǎo)地位。但隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們物質(zhì)生活和精神生活水平的提高，在我國(guó)維護(hù)和提高人們心理和精神健康的要求已上升到法律的層面。2013年5月1日《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》實(shí)施后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委以及各地方衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了一系列關(guān)于加快建設(shè)綜合醫(yī)院精神科的通知，然而時(shí)隔兩年，仍有相當(dāng)一部分地區(qū)的綜合醫(yī)院對(duì)國(guó)家這一法令落實(shí)不到位，一方面原因是全國(guó)精神衛(wèi)生人員相當(dāng)匱乏，另一方面是部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)人員的觀念仍固著于傳統(tǒng)的精神科模式，望而卻步。隨著政府對(duì)精神衛(wèi)生工作的推進(jìn)，綜合醫(yī)院建立精神科已勢(shì)在必行。

然而，綜合醫(yī)院精神科怎么建？以哪種模式運(yùn)行？在當(dāng)今的社會(huì)和醫(yī)療環(huán)境下，全國(guó)還沒(méi)有一種理想的模式。為了避免患者就醫(yī)的病恥感，有的醫(yī)院取名為臨床心理科、心理醫(yī)學(xué)科、心身醫(yī)學(xué)科或心身疾病科等，有的延續(xù)了傳統(tǒng)的精神科模式，有的只開(kāi)設(shè)心理咨詢(xún)門(mén)診，有的由精神專(zhuān)科醫(yī)院派醫(yī)生到綜合醫(yī)院坐門(mén)診，有的由神經(jīng)內(nèi)科承擔(dān)相應(yīng)工作，有的開(kāi)設(shè)開(kāi)放式病房與門(mén)診等形式。形式固然重要，但更重要的是如何為更多的患者提供精神衛(wèi)生服務(wù)，如何充分發(fā)揮心身醫(yī)學(xué)科在綜合醫(yī)院醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換中的作用，作者對(duì)心身醫(yī)學(xué)科的整合醫(yī)學(xué)模式做了初步的探索。

1 整合醫(yī)學(xué)的概述

進(jìn)入21世紀(jì)以后，隨著生命科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，以及人類(lèi)疾病譜的變化，整合醫(yī)學(xué)被提出。第四軍醫(yī)大學(xué)樊代明院士指出整合醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的創(chuàng)新和革命，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從專(zhuān)科化向整體化發(fā)展的新階段。不僅要求我們把現(xiàn)在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會(huì)因素和環(huán)境因素也加以整合；不僅需要我們將現(xiàn)存與生命相關(guān)各領(lǐng)域最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)加以整合，而且要求我們將現(xiàn)存與醫(yī)療相關(guān)各專(zhuān)科最有效的臨床經(jīng)驗(yàn)加以整合；不僅要以呈線性表現(xiàn)的自然科學(xué)的單元思維考慮問(wèn)題，而且要以呈非線性表現(xiàn)的哲學(xué)的多元思維來(lái)分析問(wèn)題，通過(guò)這4個(gè)整合的再整合以及通過(guò)單元思維向多元思維的提升，從而構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)、更符合自然規(guī)律、更適合人體健康維護(hù)和疾病診斷、治療和預(yù)防的新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。

2 綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科整合醫(yī)學(xué)模式

2.1 學(xué)科間的整合-會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)(consultation-liaison psychiatry，CLP) CLP在我國(guó)稱(chēng)為綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生學(xué)，是指精神科醫(yī)師為綜合性醫(yī)院臨床各科提供聯(lián)絡(luò)或會(huì)診服務(wù)，旨在提高他們對(duì)各科患者所存在的精神障礙的識(shí)別能力，并與之協(xié)同解決有關(guān)問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，綜合性醫(yī)院對(duì)CLP的需要日益迫切。有研究顯示綜合醫(yī)院初診患者有3個(gè)1/3，1/3+是器質(zhì)性疾病，1/3-是以各種軀體不適為表現(xiàn)的神經(jīng)癥，還有1/3是與心理因素密切相關(guān)的心身疾病。由此可見(jiàn)，多學(xué)科合作才能夠真正做到從心理、社會(huì)和生物醫(yī)學(xué)等多方面診斷和處理病人。綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科一方面通過(guò)會(huì)診聯(lián)絡(luò)，深入臨床各科，視情況建立定點(diǎn)聯(lián)系方式，綜合應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方法和手段，共同處理臨床問(wèn)題；另一方面，積極開(kāi)展會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的教學(xué)與科研工作，以提高綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神障礙的識(shí)別能力，最終真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

2.2 治療方式的整合 綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科面對(duì)的患者與精神專(zhuān)科醫(yī)院相比病種更多，軀體癥狀更突出，表現(xiàn)更多樣，患者對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的期待也不同，因此，除藥物治療外，還需要整合其他適合患者疾病以及心理需求的治療方式。

2.2.1 心理治療 除了心理疾病需要心理治療外，心身疾病同樣需要心理治療。心身疾病是指由于心理社會(huì)因素的長(zhǎng)期不良刺激所致的軀體疾病，比如冠心病、原發(fā)性高血壓、心律失常、支氣管哮喘、消化性潰瘍、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤、月經(jīng)紊亂、神經(jīng)性皮炎、斑禿等疾病，其發(fā)病多與精神、心理因素有關(guān)。Prasko 等[1]發(fā)現(xiàn)非特異性慢性胃腸道疾病患者存在神經(jīng)質(zhì)、抑郁、壓抑和情緒不穩(wěn)定等心理問(wèn)題，心理因素對(duì)病程的影響比其他患者更為嚴(yán)重。心理治療可以幫助患者管理惡化腸道癥狀的不良情緒，通過(guò)改變不正常的應(yīng)對(duì)方式，可以影響疾病的病程和提高生存質(zhì)量。Postone[2]認(rèn)為心理治療是癌癥患者一個(gè)有價(jià)值的干預(yù)方式，然而，這種方式一直沒(méi)有得到充分利用。他建議精神科醫(yī)生要增加對(duì)癌癥患者心理治療獨(dú)特性的了解，長(zhǎng)期心理治療對(duì)癌癥患者是一種有效的心理干預(yù)措施。認(rèn)知行為治療(CBT)已廣泛用于治療慢性疼痛，Jensen 等[3]在慢性疼痛患者中應(yīng)用“接受和承諾”治療方法。CBT治療的患者在抑郁、焦慮的總體印象以及纖維肌痛的癥狀有明顯的改善。同時(shí)功能磁共振成像(fMRI)掃描發(fā)現(xiàn)， CBT治療改變了大腦處理疼痛的疼痛信號(hào)、情感、認(rèn)知環(huán)路，重塑了大腦對(duì)疼痛的評(píng)估。Beutel等[4]在驚恐障礙的患者應(yīng)用短期心理動(dòng)力治療，4周后恐慌相關(guān)的癥狀有顯著改善，同時(shí)，fMRI發(fā)現(xiàn)額葉邊緣系統(tǒng)激活恢復(fù)正常。不難看出，對(duì)于心身疾病而言，器官組織結(jié)構(gòu)和功能的變化源于心理。通過(guò)有效的心理治療，可以影響大腦皮層的功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)來(lái)影響人體內(nèi)各組織器官，使之產(chǎn)生積極的反應(yīng)。

2.2.2 物理治療 由于綜合醫(yī)院就診的心理疾病多以軀體主訴為主，心身疾病更是以軀體癥狀就診，輔以物理治療可以收到較好的效果。物理治療對(duì)心身疾病的治療作用主要在于：①調(diào)整患者大腦皮質(zhì)的功能，減輕患者的軀體癥狀或轉(zhuǎn)移不良感受。Dunlop 等[5]利用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)28例難治性神經(jīng)性貪食癥患者前額葉背內(nèi)側(cè)皮質(zhì)(dmPFC)10 Hz治療20～30次，每周暴食降低≥50%作為應(yīng)答組，否則為無(wú)應(yīng)答組。28例難治性神經(jīng)性貪食者中，16例符合應(yīng)答者標(biāo)準(zhǔn)。靜息態(tài)fMRI發(fā)現(xiàn)治療有應(yīng)答組治療前dmPFC到眶額葉外側(cè)皮質(zhì)和右側(cè)島葉后部，前扣帶回背側(cè)到右側(cè)島葉后部和海馬的功能鏈接的基線較低，治療后這種連接增加。然而，無(wú)應(yīng)答組治療前額葉紋狀體功能鏈接基線高，治療后功能鏈接被抑制，同時(shí)癥狀?lèi)夯＂诖龠M(jìn)患者心理調(diào)整。物理治療可以調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者在治療過(guò)程中不斷體驗(yàn)主、客觀的統(tǒng)一，調(diào)節(jié)患者對(duì)身體生理變化的覺(jué)察能力。以生物反饋治療為例，生物反饋治療將人體生理變化過(guò)程所產(chǎn)生的各種信息比如腦電、肌電、皮電、心率等，放大，轉(zhuǎn)變?yōu)橐子跒榛颊呃斫獾男盘?hào)或讀數(shù)，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，使患者有意識(shí)地調(diào)整體內(nèi)生理過(guò)程，促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)。陶瑞等[6]將90例焦慮障礙患者隨機(jī)分為單純藥物組和藥物治療+生物反饋治療組，結(jié)果顯示藥物治療結(jié)合生物反饋訓(xùn)練更明顯緩解焦慮癥癥狀。

2.2.3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法 兩千多年以前中醫(yī)就注意到情志與健康的關(guān)系，提出了心身一體、天人合一的整體觀念，中國(guó)大部分患者對(duì)中醫(yī)的接納程度高，中醫(yī)治療方法除中藥內(nèi)服、外敷外，針灸、推拿、按摩、艾灸也廣泛用于臨床，可根據(jù)患者的情況選擇。有研究表明針灸可以止痛，促進(jìn)外周神經(jīng)的修復(fù)和大腦皮層功能的恢復(fù)，緩解患者焦慮及神經(jīng)緊張，改善全身癥狀，增進(jìn)健康感。薛湘等[7]探討了針灸結(jié)合抗抑郁藥物治療軀體化障礙，結(jié)果顯示針灸聯(lián)合抗抑郁藥物治療軀體化障礙有效，提示除了抗抑郁藥物的作用外，針灸也改善了患者的認(rèn)知功能，使患者對(duì)軀體癥狀的關(guān)注發(fā)生了轉(zhuǎn)移，對(duì)疾病的不合理信念和歪曲認(rèn)知發(fā)生了改變，認(rèn)為針灸可作為軀體化障礙治療的輔助手段之一。

2.3 住院-門(mén)診，患者-家屬管理的整合 心身醫(yī)學(xué)科的疾病對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)大部分治療難度不大，但是疾病的復(fù)燃和復(fù)發(fā)是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，疾病的復(fù)發(fā)或復(fù)燃一方面會(huì)增加治療的難度，另一方面會(huì)明顯影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量，增加疾病負(fù)擔(dān)。決定復(fù)發(fā)或復(fù)燃的一個(gè)關(guān)鍵因素就是患者對(duì)治療的依從性，依從性是指患者對(duì)各種治療、服藥過(guò)程的主動(dòng)配合程度，即患者全病程參與和配合治療的自覺(jué)性。有研究認(rèn)為對(duì)群體來(lái)說(shuō)，提高對(duì)慢性疾病治療的依從性比改變某些治療方式獲益更大?；颊叩囊缽男耘c患者對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的了解，患者的生活方式、情緒狀態(tài)、性格特點(diǎn)以及家屬的理解配合程度有關(guān)。針對(duì)上述這些問(wèn)題，需要對(duì)住院、出院后門(mén)診全程管理，同時(shí)要向患者和家屬作疾病知識(shí)、治療措施、藥物副作用、停藥風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)誘因、復(fù)發(fā)先兆、疾病預(yù)后，遺傳風(fēng)險(xiǎn)等仔細(xì)的講解，并針對(duì)患者和家屬提出的問(wèn)題作詳盡的回答，組建出院患者QQ群或微信群，讓患者彼此互動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員定期發(fā)布相關(guān)信息，并給予必要的指導(dǎo)，保持門(mén)診隨訪，這需要醫(yī)療組、心理組、護(hù)理組的密切配合。這樣不僅增加患者對(duì)藥物治療的依從性，同時(shí)也增加他們對(duì)心理治療、物理治療的依從性。這種從住院到門(mén)診，從患者到家屬的全程管理，對(duì)全面控制疾病癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能起到非常積極的作用。

總之，整合醫(yī)學(xué)是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)方向，心身醫(yī)學(xué)科的整合醫(yī)學(xué)模式只是對(duì)整合醫(yī)學(xué)的一個(gè)實(shí)踐，也是對(duì)綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科建設(shè)的一種初步探索，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，可以根據(jù)不同的情況去發(fā)展符合自身特點(diǎn)的心身醫(yī)學(xué)科。我們希望全國(guó)同道為綜合醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，為推動(dòng)綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的智慧。

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Primary investigation on integration of medical model of psychosomatic medicine in general hospital

ZHOUBo
(DepartmentofPsychosomaticMedicine，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

The construction of psychosomatic medicine department has not yet universal in general hospitals in China.The mode of psychosomatic medicine department is also just being explored.In recent years， the integration medicine thought has positively affected all clinical disciplines in the general hospital.The integration medical model in the general hospital includes interdisciplinary integration-consultation liaison psychiatry and integration treatment model such as drug therapy， psychotherapy， physical therapy， traditional medicine therapy and integrated management for hospitalization and outpatient services as well as for patients and their families.

Integration medicine；General Hospital；Psychosomatic medicine；Medical model

周 波，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)睡眠協(xié)會(huì)青年委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)學(xué)組組長(zhǎng)，四川省精神科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，四川省心理協(xié)會(huì)常務(wù)理事，西部精神協(xié)會(huì)中青年心身醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)副主任委員，四川省康復(fù)學(xué)會(huì)精神康復(fù)分會(huì)常委。研究方向：認(rèn)知功能障礙，驚恐障礙。

R395.5

A

1672-6170(2015)06-0006-03

2015-10-08)