王云海(四川省天全縣人民醫(yī)院骨科，四川 天全 625500)

股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折失敗原因分析

王云海
(四川省天全縣人民醫(yī)院骨科，四川 天全 625500)

目的 探討股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折失敗的原因。方法 我院使用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折失敗患者9例，采用logistic回歸分析探討失敗的原因。結(jié)果 9例患者中3例術(shù)后出現(xiàn)螺釘斷裂，3例出現(xiàn)近端螺釘切出，1例出現(xiàn)鋼板斷裂，2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)伴髖內(nèi)翻畸形。股骨近端小轉(zhuǎn)子的復(fù)位是股骨近端鎖定鋼板治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，年齡、性別、糖尿病、體重指數(shù)、吸煙、骨質(zhì)疏松不是股骨近端鎖定鋼板失敗的危險(xiǎn)因素(P> 0.05)。結(jié)論 股骨近端小轉(zhuǎn)子復(fù)位是股骨近端鎖定鋼板失敗的重要危險(xiǎn)因素。

股骨；骨折；鎖定鋼板；失??；并發(fā)癥

近年來，鎖定鋼板越來越廣泛地應(yīng)用于股骨近端復(fù)雜骨折的治療[1，2]。然而臨床研究顯示，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生，股骨近端鎖定鋼板仍有較高的失敗率[3，4]。本研究探討股骨近端鎖定鋼板治療失敗的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年1月我院采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折失敗的9例患者，其中男4例，女5例；年齡55～79歲，其中<60歲5例；采用美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(OTA)分類[5]，4例為轉(zhuǎn)子間骨折，5例為轉(zhuǎn)子下骨折；體重指數(shù)≥28 kg/m24例；合并糖尿病4例，骨質(zhì)疏松7例；有吸煙史2例；采用小轉(zhuǎn)子復(fù)位4例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行患肢的正側(cè)位X射線片、三維CT及骨密度檢查，手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，使用標(biāo)準(zhǔn)的股骨近端鎖定加壓鋼板?；颊咴谌榛蜃倒軆?nèi)麻醉成功后，采取仰臥位，行股外側(cè)入路，顯露近端骨折，克氏針或鋼絲捆扎臨時(shí)固定骨折斷端，C臂透視下見骨折復(fù)位滿意后，放置鋼板，鋼板遠(yuǎn)端采用經(jīng)肌肉下插入，近端至少使用3個(gè)鎖定螺釘固定，明顯分離的大轉(zhuǎn)子骨折塊使用鋼絲捆扎固定在鋼板上，骨折遠(yuǎn)端至少使用4個(gè)鎖定或非鎖定螺釘。術(shù)后患者下地負(fù)重時(shí)間由主刀醫(yī)師決定，每個(gè)月復(fù)查患肢的正側(cè)位X射線片，直至骨折愈合或出現(xiàn)并發(fā)癥為止。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 9例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均11個(gè)月，均診斷為股骨近端鎖定鋼板治療失敗，其中3例術(shù)后出現(xiàn)螺釘斷裂，3例出現(xiàn)近端螺釘切出，1例出現(xiàn)鋼板斷裂，2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)伴髖內(nèi)翻畸形。8例患者股骨近端鎖定鋼板治療失敗發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月，1例患者發(fā)生在術(shù)后1年。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 將患者的年齡、性別、糖尿病、體重指數(shù)、吸煙、骨質(zhì)疏松以及小轉(zhuǎn)子復(fù)位情況作為危險(xiǎn)因素納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示股骨近端小轉(zhuǎn)子的復(fù)位是股骨近端鎖定鋼板治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(waldχ2=7.33，P< 0.05，OR=1.02，95%CI：0.76～5.30)，而年齡、性別、糖尿病、體重指數(shù)、吸煙、骨質(zhì)疏松不是股骨近端鎖定鋼板失敗的危險(xiǎn)因素(P> 0.05)。

3 討論

生物力學(xué)研究顯示，與其他內(nèi)固定物比較，股骨近端鎖定鋼板提供了相似或更強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定性[2，3]。然而Streubel等[6]卻報(bào)道，使用股骨近端鎖定鋼板治療30例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，術(shù)后1、2、6、12個(gè)月的累積失敗率分別達(dá)到10%、20%、27%和33%，隨訪20個(gè)月時(shí)，累積失敗率達(dá)到37%。同期Wirtz等[7]使用股骨近端鎖定鋼板治療19例股骨近端骨折，其中7例發(fā)生并發(fā)癥而需二次內(nèi)固定或假體置換，并發(fā)癥發(fā)生率為36.8%。本研究結(jié)果顯示，股骨近端小轉(zhuǎn)子的復(fù)位是股骨近端鎖定鋼板治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡、性別、糖尿病、體重指數(shù)、吸煙、骨質(zhì)疏松不是股骨近端鎖定鋼板失敗的危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6～8]。

關(guān)于鎖定鋼板，Strauss等[17]認(rèn)為在簡(jiǎn)單骨折類型中，可以把股骨近端鎖定鋼板作為鎖定加壓鋼板，通過骨折塊的軸向加壓而實(shí)現(xiàn)骨折塊的穩(wěn)定性，從而達(dá)到骨折的一期愈合，而在復(fù)雜骨折類型中，可以利用其角穩(wěn)定性而把股骨近端鎖定鋼板作為橋接鋼板，達(dá)到骨折的二期愈合。同樣，該原理適用于股骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用。研究表明，由于股骨頭的軸向負(fù)荷，股骨近端外側(cè)承受著巨大的張應(yīng)力，而內(nèi)側(cè)承受著同樣大的壓應(yīng)力[2，10]。這充分強(qiáng)調(diào)了恢復(fù)后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的重要性，從而達(dá)到穩(wěn)定骨折斷端的目的。股骨近端鎖定鋼板，由于其更長(zhǎng)的力臂使股骨近端外側(cè)承受著更大的張應(yīng)力，因而，內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確復(fù)位可以減少骨折愈合的并發(fā)癥。Wieser等[4]報(bào)道了4例股骨近端鎖定鋼板失敗病例，發(fā)現(xiàn)存在完整后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的股骨近端骨折使用股骨近端鎖定鋼板， 能夠?qū)崿F(xiàn)骨折塊的加壓而正常愈合，而后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)丟失的股骨近端骨折，由于高負(fù)荷軸向彎曲力導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)固定物的失敗，因而，他們指出后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的丟失是內(nèi)固定物失敗的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相同。Streubel等[6]研究顯示在年輕患者中最常見的是螺釘松動(dòng)或斷裂，而在老年患者中常常是螺釘切出。由于應(yīng)力過度集中于股骨近端，常常導(dǎo)致鎖定鋼板近端第一和第三個(gè)螺釘斷裂，而關(guān)于鎖定鋼板遠(yuǎn)端螺釘?shù)臄嗔?，在目前研究中還沒有相關(guān)的報(bào)道，最可能的因素是骨與內(nèi)固定物的接觸面和近端固定物承受較大的負(fù)荷，近端螺釘?shù)某叽绾蛿?shù)目可能太小而不能對(duì)近端骨折塊提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，另外加上長(zhǎng)的力臂不能為早期部分負(fù)重提供一個(gè)足夠的接觸面，導(dǎo)致螺釘切出和松動(dòng)，改進(jìn)松質(zhì)骨螺釘?shù)某叽绾吞峁┙寺葆敹噍S向的固定可以使近端骨折塊更加穩(wěn)固。另外，使用鎖定鋼板治療股骨近端骨折時(shí)，一個(gè)重要條件是骨折斷端必須有骨痂形成時(shí)，才能允許患者進(jìn)行有限負(fù)重行走，然而，這對(duì)長(zhǎng)期臥床的老年患者而言較難實(shí)現(xiàn)，如果有長(zhǎng)期飲酒史和術(shù)前合并其他部位骨折，患者將會(huì)有更差的依從性。

[1] Kim JW，Oh CW，Byun YS，et al.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a subtrochanteric fracture model[J].J Trauma，2011，70(1)：E19-23.

[2] 施向春，梁家龍，顏斌，等.股骨近端鎖定接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(8)：766-767.

[3] Glassner PJ，Tejwani NC.Failure of proximal femoral locking compression plate：a case series[J].J Orthop Trauma，2011，25(2)：76-83.

[4] Wieser K，Babst R.Fixation failure of the LCP proximal femoral plate 4.5/5.0 in patients with missing posteromedial support in unstable per-，inter-，and subtrochanteric fractures of the proximal femur[J].Arch Orthop Trauma Surg，2010，130(10)：1281-1287.

[5] Marsh JL，Slongo TF，Agel J，et al.Fracture and dislocation classification compendium—2007：Orthopaedic Trauma Association classification，database and outcomes committee[J].J Orthop Trauma，2007，21(10 Suppl)：S1-133.

[6] Streubel PN，Moustoukas MJ，Obremskey WT.Mechanical failure after locking plate fixation of unstable intertrochanteric femur fractures[J].J Orthop Trauma，2013，27(1)：22-28.

[7] Wirtz C，Abbassi F，Evangelopoulos DS，et al.High failure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compression plate[J].Injury，2013，44(6)：751-756.

[8] Augat P，Bu hren V.Modern implant design for the osteosynthesis of osteoporotic bone fractures[J].Orthopade，2010，39(4)：397-406.

[9] Strauss EJ，Schwarzkopf R，Kummer F et al.The current status of locked plating：the good，the bad，and the ugly[J].J Orthop Trauma，2008，22(7)：479-486.

Analysis of its failure in proximal femoral locking plate in the treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures

WANGYun-hai
(DepartmentofOrthopedics，TianquanCountyPeople’sHospital，Tianquan625500，China)

Objective To analyze the reasons of proximal femoral locking plate failure.Methods Multivariate logistic regression model was used to analyze the seasons of 9 patients with proximal femoral locking plate failure.Results Of the 9 patients，there were 3 cases with screw fracture，3 with proximal screw cutout，one case with steel plate fracture and 2 with loose screw with hip varus deformity.Restoration of femoral proximal small rotor was an independent risk factor for the failure (P< 0.05) while age，gender，diabetes，body mass index，smoking or osteoporosis were not failure seasons (P> 0.05).Conclusion The restoration of femoral proximal small rotor is an important risk factor for proximal femoral locking plate failure.

Femur；Fractures；Locking plate；Failure；Complications

R683.42

A

1672-6170(2015)06-0058-02

2015-06-02；

2015-08-10)