中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院（100021）楊梅 劉康 盛明宇 郭凱龍 李馨艷 范琳琳 陳蓮珍

目前，靜脈輸注是患者接受治療的主要方式，輸液配制在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是極為普遍的現(xiàn)象。西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍實(shí)施醫(yī)院靜脈藥物配制中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）對(duì)這一行為進(jìn)行規(guī)范化管理，我國(guó)也正在積極實(shí)踐[1]。這一模式的實(shí)施，改變了以往由護(hù)士在病區(qū)直接配藥的方式，不僅在醫(yī)院醫(yī)療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)效益等方面發(fā)揮重要的作用，而且也促進(jìn)了藥師深入臨床，將藥學(xué)服務(wù)觀念滲透于醫(yī)療行為中，使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)有了進(jìn)一步的推廣和體現(xiàn)。

1 文件精神

早在2002年1月21日，衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第28條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實(shí)行集中配制和供應(yīng)?！备鶕?jù)這一指示精神并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我院于2005年成立了PIVAS，2006年開(kāi)始對(duì)全院的腫瘤化療藥物和全腸道外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）進(jìn)行集中配制。而2011年3月1日起實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第30條更加明確地提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。我院經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展與完善，特別是近年來(lái)PIVAS在增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，提高用藥安全，促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展等方面發(fā)揮了較大作用。

2 硬件設(shè)施

我院是腫瘤?？漆t(yī)院，化療藥物的配制在臨床中占有很大比例。在PIVAS成立之前，化療藥物的配制是由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士在各自病區(qū)開(kāi)放的無(wú)菌操作臺(tái)中進(jìn)行，這不僅增加藥物污染的機(jī)會(huì)，而且由于沒(méi)有相應(yīng)的防護(hù)措施，會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的身體造成極大的損害。而PIVAS是進(jìn)行靜脈用藥集中配制的場(chǎng)所，是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈間內(nèi)，由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員（也可包括護(hù)理人員），嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行藥物的配制[2]。它可有效減少配制過(guò)程中的藥物污染和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身體損害。

我院PIVAS嚴(yán)格按照GMP要求建立，由辦公室、調(diào)劑室、準(zhǔn)備室、緩沖室、更衣室、配制室、成品區(qū)和藥品倉(cāng)庫(kù)組成，各區(qū)域分別達(dá)到30萬(wàn)級(jí)、10萬(wàn)級(jí)、萬(wàn)級(jí)、局部百級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。分為化療藥物配制間，室內(nèi)設(shè)有4個(gè)水平層流臺(tái)（為正壓）和營(yíng)養(yǎng)液配制間，室內(nèi)設(shè)有4個(gè)生物安全柜（為負(fù)壓）。

3 人員配備和工作職責(zé)

目前，我院PIVAS有藥學(xué)人員5名，護(hù)理人員6名，藥品配送員2名，清潔員1名，歸屬藥劑科管理。藥師主要承擔(dān)藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管、醫(yī)囑審核、調(diào)劑、排藥、成品審核等工作。護(hù)理人員主要承擔(dān)藥品的配制工作。

4 工作流程和工作量

我院PIVAS于2009年建立HIS系統(tǒng)。工作流程為醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，通過(guò)HIS系統(tǒng)傳送至PIVAS，由藥師審核輸液醫(yī)囑，包括各組分間的相容性、穩(wěn)定性，有無(wú)配伍禁忌，用藥途徑和用法用量是否正確以及是否有重復(fù)醫(yī)囑和準(zhǔn)確的配制日期等。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即與處方醫(yī)生進(jìn)行電話溝通、解決。在確保醫(yī)囑合理后確認(rèn)并打印醫(yī)囑配制單和貼液標(biāo)簽，在調(diào)劑區(qū)根據(jù)標(biāo)簽調(diào)劑所需的輸液和藥品，并貼簽和簽名。另一名藥師根據(jù)標(biāo)簽內(nèi)容對(duì)輸液和藥品進(jìn)行核對(duì)，簽名后經(jīng)傳遞窗送入潔凈區(qū)。護(hù)士對(duì)輸液和藥品再次核對(duì)后配制，簽名后經(jīng)傳遞窗送入成品核對(duì)區(qū)。藥師對(duì)成品再次核對(duì)和檢查，內(nèi)容包括：①檢查輸液袋（瓶）有無(wú)裂紋，輸液有無(wú)沉淀、變色、異物等；②進(jìn)行擠壓試驗(yàn)，觀察輸液袋有無(wú)滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；③按輸液標(biāo)簽內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)所用輸液和空安瓿的藥名、規(guī)格、用量等是否相符；④核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標(biāo)識(shí)是否相符；⑤各崗位操作人員簽名是否齊全，確認(rèn)無(wú)誤后核對(duì)者簽名；⑥核查完成后，空安瓿等廢棄物按規(guī)定進(jìn)行處理。輸液按病區(qū)放入藥箱內(nèi)由專人送至各病區(qū)，病區(qū)護(hù)士核對(duì)簽收后為患者輸注。

目前PIVAS的日工作量為化療藥物約500袋，TPN約100袋。

5 臨床藥學(xué)服務(wù)

在PIVAS成立之前，藥物配制過(guò)程中完全沒(méi)有藥師的參與，只是護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行配制，但由于其專業(yè)所限，護(hù)士很少會(huì)關(guān)注藥物問(wèn)題。因此，在這一過(guò)程中無(wú)法有效保證藥物配制的安全、有效與合理。而成立PIVAS，藥師參與輸液配制后，藥師對(duì)醫(yī)囑的審核工作成為PIVAS工作的核心和重點(diǎn)。特別是2009年P(guān)IVAS通過(guò)建立HIS系統(tǒng)后，藥師可對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的藥物品種、劑量、用藥途徑及溶媒選擇進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理情況及時(shí)通過(guò)電話與醫(yī)生溝通，并將結(jié)果進(jìn)行記錄。

在工作之初，大部分醫(yī)生對(duì)我們表示支持和感謝，對(duì)我們提出的意見(jiàn)和建議能夠接受并予以改正。如紫杉類藥物由于易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，在使用中要求臨床先進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果再?zèng)Q定是否進(jìn)行后續(xù)藥品的配制。但我們結(jié)合藥品說(shuō)明書發(fā)現(xiàn)臨床在進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑所配制出的藥物終濃度過(guò)低，因此我們建議醫(yī)生減少溶媒用量，使藥物終濃度在有效范圍內(nèi)，從而真正達(dá)到進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)的目的。這一建議得到了臨床的普遍接受，并對(duì)我們表示感謝。但也有醫(yī)生由于長(zhǎng)年的用藥習(xí)慣和對(duì)我們工作的不理解，認(rèn)為藥師過(guò)多地干預(yù)了臨床工作，面對(duì)這些情況，我們也請(qǐng)臨床醫(yī)生說(shuō)明自己的用藥理由，同時(shí)利用自己的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合文獻(xiàn)、書籍和藥品說(shuō)明書進(jìn)行耐心解釋和溝通，使臨床醫(yī)生逐漸改變了對(duì)我們的態(tài)度，積極配合我們的工作。例如某些化療藥物配制后要求在半小時(shí)內(nèi)輸入體內(nèi)，而有時(shí)醫(yī)生會(huì)選擇500ml的溶媒進(jìn)行稀釋，這需要將近2小時(shí)輸完。我們就向醫(yī)生建議可否選用100ml溶媒，但醫(yī)生對(duì)此不是很在意，認(rèn)為區(qū)別不大，我們就進(jìn)一步解釋說(shuō)延長(zhǎng)輸液時(shí)間并沒(méi)有提高藥物療效反而增大毒性，給患者帶來(lái)不必要的痛苦，而且也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)這樣有效地溝通，醫(yī)生接受了我們的建議，這樣的情況在醫(yī)囑中越來(lái)越少了。另一方面，醫(yī)生在臨床工作中也積累了豐富的用藥知識(shí)，在交流過(guò)程中，我們也獲得了很多臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，了解了一些藥物使用的特殊性。醫(yī)藥的良好結(jié)合使藥物使用更加規(guī)范、合理。

通過(guò)醫(yī)囑審核，半年時(shí)間里，我們共糾正不合理醫(yī)囑308條（有書面記載的），其中包括溶媒用量不當(dāng)，配伍禁忌，藥品用法用量錯(cuò)誤，重復(fù)醫(yī)囑等情況，醫(yī)生對(duì)我們的用藥干預(yù)的修正率達(dá)到99.8%。在工作中，我們針對(duì)臨床出現(xiàn)的比較集中的問(wèn)題，親自到臨床科室，面對(duì)面地與醫(yī)生交流。同時(shí)，我們還將PIVAS配制的所有化療藥物的溶媒選擇，TPN配制中所加入藥物的品種和劑量范圍進(jìn)行了整理，并下發(fā)到各臨床科室供臨床參考，這些資料對(duì)臨床醫(yī)生有很大幫助，已成為他們的案頭參考，對(duì)減少用藥差錯(cuò)，促進(jìn)合理用藥，提高疾病療效起到了良好作用。

6 結(jié)論

通過(guò)這些有效的工作，不合理醫(yī)囑逐漸減少，而且我們與臨床之間建立起了良好的協(xié)作關(guān)系。PIVAS為藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展提供了一個(gè)平臺(tái)，使藥師有機(jī)會(huì)全面接觸用藥醫(yī)囑、輸液配制以及患者輸液后的反應(yīng)，促進(jìn)了臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展和人才的培養(yǎng)，為進(jìn)一步廣泛深入地開(kāi)展臨床藥學(xué)工作奠定了良好的基礎(chǔ)，同時(shí)保證了患者用藥更加安全、有效。