北京市順義區(qū)馬坡衛(wèi)生院（101300）唐大蘋 馬萬千

馬萬千主任中醫(yī)師是北京市第四批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作40余載，經驗豐富，辯證精準，遣方用藥平和輕靈，擅長中醫(yī)內科疑難雜癥的診治。筆者有幸跟隨馬老師臨證學習，受益匪淺，現將其用調法治療郁證的經驗總結如下。

1 病因病機

郁證是以氣機郁滯，臟腑功能失調引起的病癥。西醫(yī)學的抑郁癥、焦慮癥、癔病等屬于本病范疇?，F代人生活節(jié)奏快，壓力大，精神緊張，七情過度，超過機體的調節(jié)能力，而致郁證。若稟賦薄弱，遇事多慮善憂，一遇情志刺激或長期情志不遂，更易發(fā)病，正如《雜病源流犀燭?諸郁源流》所說：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！泵鞔t(yī)家張景岳云“凡氣血一有不調而致病，皆得謂之郁?！瘪R老師根據多年的臨床經驗認為郁證是機體氣血陰陽臟腑失調所致，故法當“調”治，“平其亢歷”，使氣血陰陽臟腑對立雙方協(xié)調統(tǒng)一，從而達到陰平陽秘。

2 分型論治

2.1 調升降 《王夢英醫(yī)案》云“肝主一身之氣，七情之病必由肝起?！庇种軐W?！蹲x醫(yī)隨筆》指出“肝者貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也。”“脾者，升降所由之徑也；肝者，升降發(fā)始根也?！敝嗅t(yī)學認為，肝為風木之臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，氣血的運行，脾胃的升降，情志的調暢，均取決于肝的疏泄功能。若憂愁思慮，憤懣惱怒，均可使肝失調達，氣機升降失常，郁證由此而生。 正如《 醫(yī)碥》云“郁者滯而不通之意，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有拂郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣?！惫蕷庥魹榱糁?，肝郁為諸郁之主。馬老師根據《素問》“木郁達之”認為治郁首要調氣之升降。臨床上以精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，胸部滿悶，噯氣，不思飲食，大便不調，女子月事不行，舌質淡紅，苔薄膩，脈弦為辯證要點。治以疏肝理氣解郁暢中，方用逍遙散加減，藥用柴胡，白芍，當歸，茯苓，白術，煨姜，薄荷，郁金，合歡花等。全方調理肝脾，暢達氣機，不傷正氣，藥性平和。

2.2 調氣血 《醫(yī)林改錯》云“暓悶，即小事不能開展，即是血瘀......俗言肝氣病，無故愛生氣，即是血府血瘀?！薄额愖C治載?郁證》指出：“七情內起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞。”中醫(yī)學認為氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，由其及血而成血郁。臨床癥見精神抑郁，性情急躁，頑固性失眠，頭暈頭痛，脅肋刺痛，婦女月經量少有血塊，舌質紫黯，或有瘀斑?！端貑?至真要大論》云“疏其血氣，令其調達，而至和平。”故治宜理氣解郁，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減，藥用桃仁，紅花，當歸，生地黃，川芎，赤芍，牛膝，桔梗，柴胡，枳殼，甘草等。本方是王清任《醫(yī)林改錯》五逐瘀湯之首，是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗牛膝而成。四逆散中柴胡枳殼一升一降，桔梗開宣肺氣，共同暢達氣機；桃紅四物湯養(yǎng)血活血，牛膝引血下行。馬老師認為全方祛瘀養(yǎng)血，邪正兼顧；行氣活血，氣血并治，而使機體氣血調達，臟腑和調而郁證自解。

2.3 調陰陽 《素問?上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧幱趪^經期婦女，卵巢功能減退，內分泌平衡發(fā)生變化，可出現精神神經癥狀。七七之年，天癸漸竭，腎氣不足，陰損及陽，或陽損及陰，陰陽平衡失調，遂出現情緒不寧，心煩易怒，失眠等癥，多伴見烘熱汗出，乍寒乍熱，頭暈耳鳴，腰背冷痛等癥。治宜調和陰陽，方用二仙湯加減，藥物組成：仙茅，仙靈脾，巴戟天，知母，當歸，黃柏，龍骨，牡蠣，合歡花等。其中仙茅，仙靈脾，巴戟天補腎壯陽，知母，黃柏，滋陰降火，當歸養(yǎng)心肝之血，本方寒熱并用，補瀉結合，陰陽歸于平復，氣血歸于調和，而諸癥自解。

3 病案舉例

某患者，女，42歲。主因“心煩易怒，胸脘痞悶半年”于2014年9月5日初診?；颊甙肽陙硇臒┮着仉淦?，曾于外院就診，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性，給予雷貝拉唑，克拉霉素，阿莫西林等藥物治療，效果不顯?，F仍心煩易怒，情緒不寧，胸脘痞悶不舒，伴噯氣，納呆，入睡困難，二便調，舌淡苔薄膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：郁證，肝郁氣滯；西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎。治法：疏肝解郁，暢達氣機。方選逍遙散加減，藥物組成：柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術10g，薄荷6g，玫瑰花10g，旋復花15g(包煎)，炙甘草6g，水煎服，每日一劑，連服14劑。

2014年9月20日二診：服上藥后心煩易怒胸脘痞悶明顯減輕，仍失眠，入睡難，納谷不旺，舌淡苔白膩，脈弦細。上方去旋復花，加合歡花10g，焦三仙10g，連服14劑。

2014年10月5日三診：患者情緒明顯好轉，諸癥悉減，舌淡苔白，脈弦。復查幽門螺桿菌陰性，上方繼服7劑.

4 結論

郁證一般病程較長，癥狀復雜多樣，可由心悸、不寐、眩暈等癥日久不愈轉化而來。而在許多慢性疾病，如糖尿病、冠心病、慢性胃炎、甲狀腺功能亢進等疾病的發(fā)展過程中多兼有焦慮、抑郁等精神疾患，情緒好轉的同時，軀體疾病也會好轉。馬老師根據多年的臨床經驗認為郁證虛實兼夾，病機錯雜，故用藥慎用攻伐，否則欲速則不達，應理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，補益而不過燥，滋養(yǎng)而不過膩，以“調”為主，升降氣機謂之調，氣血并治謂之調，陰陽互求謂之調，多臟兼顧謂之調，組方配藥，相互為用，此為“調”之要也。除了藥物治療外，采取支持鼓勵，耐心疏導等精神治療，正如《臨證指南醫(yī)案》所說：“郁證全在病者能怡情易性，”“心病終須心藥醫(yī)?！?/p>