廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院（518101）鄧紅梅

膿毒血癥是指細(xì)菌侵入血液循環(huán)系統(tǒng)并大量繁殖而導(dǎo)致的一種全身性化膿性炎性反應(yīng)綜合征[1]。病原菌隨血液循環(huán)可導(dǎo)致多個(gè)器官發(fā)生化膿性病灶，病情急重，常因診治不及時(shí)或方法不當(dāng)而導(dǎo)致多器官功能障礙[2]。連續(xù)血液凈化 (continuous blood purification，CBP) 是治療膿毒血癥合并多器官功能障礙的有效治療方式，極大地提高了該類患者的生存率[3]。但CBP對(duì)護(hù)理工作要求更高難度更大，現(xiàn)將我院采用CBP治療80例兒童膿毒血癥合并多器官功能障礙的循證護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月～2014年6月收治的膿毒血癥患兒共80例，其中男性48例，女性32例；年齡1歲～12歲，平均（6.7±3.5）歲。所有患兒均確診為膿毒血癥合并多器官功能衰竭。

1.2 連續(xù)血液凈化方法 本組所有患兒分別通過股靜脈（53例）和頸靜脈（27例）留置雙腔管建立血管通路，均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)模式進(jìn)行治療，設(shè)備為旭化成ACH-10持續(xù)徐緩式血液凈化機(jī)，血濾器為旭化成AEF-10，血液流量維持在150～250ml/min，采用前稀釋法補(bǔ)充置換液碳酸氫鹽，輸入速度為50～60ml/min，每日治療最少8h，置換液總量最少30L，連續(xù)治療6～23天。超濾量根據(jù)患者的容量負(fù)荷、生理需要量、補(bǔ)液量、排泄量等情況進(jìn)行調(diào)整，維持液體總量平衡。其中應(yīng)用低分子肝素治療者38例，未應(yīng)用肝素者42例。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理和健康教育 兒童一般活潑好動(dòng)，對(duì)周圍環(huán)境既有好奇又有恐懼心理，患病后面對(duì)醫(yī)院陌生的環(huán)境，容易哭鬧，不配合治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心細(xì)致地觀察患兒的病情變化及情緒，給予溫柔的撫摸和和藹的語言安慰，鼓勵(lì)患兒勇敢面對(duì)治療。同時(shí)，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育也非常關(guān)鍵。由于膿毒血癥合并多器官功能障礙的病情急重，死亡率高，患兒父母容易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，進(jìn)而影響對(duì)患兒的看護(hù)[4]。因此，要詳細(xì)向患兒家長(zhǎng)介紹病情，治療方案以及連續(xù)血液凈化治療的必要性、有效性、安全性、預(yù)后情況以及注意事項(xiàng)等，并指導(dǎo)家長(zhǎng)配合醫(yī)護(hù)人員照顧患兒。

1.3.2 生命體征監(jiān)測(cè) 由于膿毒血癥病情急重，容易導(dǎo)致患兒發(fā)生高熱，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的神志、血壓、心率、呼吸等生命體征。具體來說，應(yīng)做到持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每半小時(shí)測(cè)量血壓和脈搏，每小時(shí)測(cè)體溫，根據(jù)測(cè)量結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析血流量、超濾率以及置換液的溫度，防止患兒發(fā)生呼吸困難、低血壓等。注意定期監(jiān)測(cè)患兒的血?dú)夂碗娊赓|(zhì)等指標(biāo)，如發(fā)生異常改變，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告并給予應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)可使用白蛋白或新鮮血漿等，防止出現(xiàn)低鉀血癥等并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄患兒的排尿量及各種液體的進(jìn)出量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。

1.3.3 循環(huán)通路與靜脈留置管的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 在治療過程中，應(yīng)保持循環(huán)通路通暢，持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患兒的動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血液流量、置換液輸入量、超濾液量；注意觀察管道連接情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除氣栓，若引流不暢，可適當(dāng)調(diào)整患兒的體位。定期檢查凝血指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理凝血。治療間隙應(yīng)定期用生理鹽水清洗透析管路及濾器，以防堵塞。注意靜脈留置管有無滲血、脫落、打折、阻塞等情況，每日消毒穿刺部位皮膚并保持周圍皮膚干燥清潔，及時(shí)更換污染敷料，防止感染導(dǎo)管[5]。應(yīng)囑患兒及家屬穿刺側(cè)肢體避免劇烈運(yùn)動(dòng)或過度屈伸，若患兒劇烈疼痛難忍，或因電解質(zhì)紊亂、高熱等致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而出現(xiàn)煩躁不安等情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，以確保透析順利進(jìn)行。

1.3.4 使用抗凝劑的護(hù)理 在CBP治療過程中，為防止因凝血而中斷治療，部分患兒使用了低分子肝素進(jìn)行抗凝。針對(duì)這一類患兒，應(yīng)特別觀察患兒皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，大便是否正常，并根據(jù)出血情況，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 由于膿毒血癥患兒體內(nèi)物質(zhì)代謝常比較旺盛，且在CBP治療過程中清除有害物質(zhì)的同時(shí)也會(huì)清除部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。因此，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于無法進(jìn)食的患兒，可經(jīng)胃管或靜脈通道給予高營(yíng)養(yǎng)支持，以補(bǔ)充足夠的熱量和所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并注意保持水電解質(zhì)平衡，防止發(fā)生代謝紊亂綜合征等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組80例患兒經(jīng)過CBP治療6～23天，臨床癥狀基本消失，生命體征穩(wěn)定，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，腎功能顯著改善，臨床轉(zhuǎn)歸為治愈37例（46.25%），體溫和血象基本趨向正常，臨床轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)11例（13.75%），死于多器官功能衰竭32例（40.00%）。

3 討論

化膿性病原菌侵入循環(huán)系統(tǒng)并大量繁殖，形成細(xì)菌團(tuán)，隨循環(huán)擴(kuò)散至其他器官或組織，形成新的化膿性病灶，引發(fā)全身炎性反應(yīng)，機(jī)體釋放大量炎性因子，筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒血清白細(xì)胞介素IL-18水平明顯升高，且與病情的加重有關(guān)，而IL-18基因啟動(dòng)子具有多態(tài)性，IL-18基因啟動(dòng)子-607CA基因型攜帶者兒童更易罹患膿毒癥，表明-607CA基因型可能為膿毒癥易感基因型，而-607AA基因型可能對(duì)兒童患膿毒癥具有對(duì)抗作用。膿毒血癥臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促、心動(dòng)過速和外周血白細(xì)胞增加等，若未得到及時(shí)有效的處置，可導(dǎo)致多器官功能衰竭，病死率高達(dá)70%[6]。因此，快速有效地去除炎性因子，是治療膿毒血癥的關(guān)鍵措施。近年來，連續(xù)血液凈化(CBP)技術(shù)在搶救膿毒血癥患者中展現(xiàn)出了較好的療效，極大地提高了患者的存活率。CBP是指通過血液的透析的方式，大量的置換液從體外輸入，直接快速清除血液中的有毒害物質(zhì)，又稱為連續(xù)性腎臟替代治療，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性胰腺炎、急性或重癥腎衰、多臟器衰竭、中毒等危重疾病具有很好的治療效果，顯著提高了這類患者的生存率[7][8]。CBP治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者心理負(fù)擔(dān)大，因此科學(xué)有效的護(hù)理是CBP療效的重要保證[9]。在CBP治療過程中，不僅要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，注意透析設(shè)備是否正常運(yùn)行、管道是否通暢，還要及時(shí)疏導(dǎo)患兒及家屬的不良情緒[10]。對(duì)于應(yīng)用了抗凝劑的患兒，還要密切觀察有無出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的異常，報(bào)告主治醫(yī)師給予有效處置[11]。本組80例膿毒血癥合并多器官功能障礙患兒的連續(xù)血液凈化治療過程中，我們?nèi)探o予精心護(hù)理，治愈率達(dá)到了60.00%，取得了滿意的效果。

總之，連續(xù)血液凈化治療對(duì)膿毒血癥合并多器官功能障礙具有較好的效果，科學(xué)有效的臨床護(hù)理是提高其療效的重要保證，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。