陳建斌，魏思東，陳國(guó)勇，孫建軍，湯高楓，袁振華（鄭州人民醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州，450053）

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植術(shù)后肺部真菌感染的發(fā)生率為10%～20%，明顯高于其他實(shí)體器官移植，與細(xì)菌和病毒相比，真菌感染病死率明顯偏高［1］。因此，肝移植術(shù)后肺部真菌感染的合理預(yù)防、早期診斷和及時(shí)處理，對(duì)于提高肝移植效果至關(guān)重要。本文回顧性分析了11例肝移植術(shù)后肺部真菌感染病例的臨床資料，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年10月至2014年10月在鄭州人民醫(yī)院肝移植中心行肝移植的74例受者，11例患者肝移植術(shù)后發(fā)生肺部真菌感染（男10例，女1例），約占肝移植總病例的14.9%（11/74）。年齡37～63歲，平均52歲，原發(fā)病包括乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化5例，重癥肝炎3例，原發(fā)性肝癌2例，酒精性肝硬化（失代償期）1例。同種異體全肝移植10例，肝腎聯(lián)合移植1例。8例患者采用經(jīng)典原位肝移植，背馱式肝移植3例。

1.2 免疫抑制方案： 術(shù)后應(yīng)用他克莫司（FK506）+麥考酚鈉（米芙，麥考酚鈉腸溶片）+潑尼松（激素）的三聯(lián)免疫抑制方案，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)FK506血藥谷濃度維持在8～10 ng/ml；麥考酚鈉腸溶片的用量為每次360 mg，每日2次；潑尼松的使用按照2010年《臨床診療指南》進(jìn)行。

1.3 預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)方案：對(duì)于乙肝相關(guān)性肝病患者，至少在術(shù)前2周給予患者恩替卡韋分散片口服，0.5 mg/次，1次/日，術(shù)后繼續(xù)服用。術(shù)中無肝期給予人乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）4 000 U靜滴，術(shù)后定期肌肉注射人HBIG，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)維持乙型肝炎表面抗體（anti-HBs）濃度在500 U/ml以上。

1.4 預(yù)防感染方案：術(shù)中及術(shù)后采用頭孢匹羅針及替考拉寧針預(yù)防感染，重癥肝炎及肝性腦病受者術(shù)后1周加用伏立康唑針預(yù)防真菌感染，有細(xì)菌及真菌培養(yǎng)結(jié)果的按藥物敏感試驗(yàn)（藥敏試驗(yàn)）結(jié)果調(diào)整用藥。

1.5 肺部真菌感染的診斷及真菌培養(yǎng)：11例患者的臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、咳嗽，其中4例患者體溫在39.0～39.5℃，咯血4例，胸痛3例，呼吸困難7例。所有痰液或（及）血液標(biāo)本采集后送至我院細(xì)菌檢驗(yàn)室。嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作、培養(yǎng)及分離真菌，對(duì)所有培養(yǎng)菌株進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)。11例患者有臨床癥狀，肺部X線或CT檢查及病原學(xué)證據(jù)的肺部真菌感染的患者中，白色念珠菌8例，曲霉菌2例，新隱球菌1例。肝移植術(shù)后肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部2005年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行［2］。

1.6 術(shù)后管理：術(shù)后常規(guī)給予基礎(chǔ)消毒隔離、感染防護(hù)措施，在重癥醫(yī)學(xué)層流清潔病房觀察治療2～3天后轉(zhuǎn)入我中心監(jiān)護(hù)室再隔離觀察治療4～5天，行胸部X線攝片或CT檢查了解肺部情況。呼吸機(jī)管道使用前嚴(yán)格消毒，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，拔除氣管插管后均行氣管尖端細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，輔助患者咯痰，盡早幫助患者下床活動(dòng)。

1.7 抗真菌治療：根據(jù)真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用伏立康唑、氟康唑、兩性霉素B及米卡芬凈治療。療程2～3周。體溫降至正常，咳嗽、咳痰消失，肺部CT顯示病灶消失后再持續(xù)用藥1～2周。均為單藥治療。

1.8 嚴(yán)密觀察預(yù)防排斥反應(yīng)：在抗真菌治療的同時(shí)，要注意調(diào)整免疫抑制劑的劑量。當(dāng)出現(xiàn)肺部真菌感染，尤其是威脅到患者生命時(shí)，寧可承擔(dān)發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也要大幅度降低免疫抑制劑的劑量。因此，治療期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血藥濃度及肝腎功能，指導(dǎo)用藥，仔細(xì)觀察有無排異反應(yīng)。向患者耐心解釋調(diào)整免疫抑制劑用量的原因，避免造成患者驚慌。

1.9 嚴(yán)格控制血糖變化：在肝移植病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，高血糖是念珠菌感染的危險(xiǎn)因素，病死率可達(dá)81%［3］。因此，控制血糖也十分重要。對(duì)于合并糖尿病的患者來說，應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病常規(guī)處理，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，務(wù)必將餐后血糖控制在5.5～11.0 mmol/L。

2 結(jié) 果

本組11例肝移植術(shù)后肺部真菌感染的患者中，8例治愈，3例死亡。治愈率為72.7%（8/11），病死率為27.3%（3/11）。

3 討 論

多數(shù)真菌是人體正常菌群的組成部分，真菌感染的發(fā)生時(shí)機(jī)與真菌相互作用的結(jié)果有關(guān)。真菌感染最終結(jié)局取決于真菌的致病性、機(jī)體的免疫狀況及環(huán)境條件對(duì)機(jī)體與真菌之間關(guān)系的影響［4］。終末期肝臟疾病患者本身的情況、手術(shù)的復(fù)雜程度、免疫抑制劑的應(yīng)用、大量廣譜抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用、肝移植術(shù)后早期患者機(jī)體免疫力不同程度地下降、加之長(zhǎng)期在病房?jī)?nèi)臥床休息、肺部與氣管中淤積的痰液及其他有害分泌物不能及時(shí)的咳出、機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用［5］都為真菌的著床及滋生創(chuàng)造了條件。本研究發(fā)現(xiàn)，11例患者肝移植術(shù)后肺部感染的真菌中以白色念珠菌居多，占72.7%（8/11），白色念珠菌亦屬于條件致病菌，位于正常人口腔、上呼吸道、腸道及陰道中，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或正常菌群相互制約作用失調(diào)時(shí)，則可侵入細(xì)胞引起疾?。?］。

本研究中對(duì)11例肝移植術(shù)后肺部真菌感染的患者進(jìn)行癥狀分析結(jié)果顯示，所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱，部分患者有咯血、胸痛及呼吸困難等癥狀。上述癥狀與普通細(xì)菌性肺炎或支氣管肺炎等原發(fā)性肺部疾病相似［7］，且無明顯的典型癥狀，干擾臨床診斷。故建議醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疑似肺部真菌感染的患者，應(yīng)立即做痰液或（及）血液培養(yǎng)［8］，以鑒定菌種，明確治療方案。并根據(jù)每位患者的臨床特點(diǎn)，采取個(gè)體化的治療及管理。

肝移植術(shù)后肺部真菌感染是最常見的深部真菌感染，大多數(shù)患者臨床病情復(fù)雜而且嚴(yán)重，是肝移植患者因繼發(fā)感染而致死的最主要原因之一［9］。本研究病例中有3例感染患者死亡，病死率達(dá)27.3%（3/11），說明該病需引起肝移植中心醫(yī)師的足夠重視。對(duì)肝移植術(shù)后患者進(jìn)行肺部真菌感染的監(jiān)測(cè)、盡早確診并根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用敏感抗菌藥物治療是成功救治肝移植術(shù)后肺部真菌感染的關(guān)鍵。