天津市海河醫(yī)院（300051）崔建立

1 材料與方法

1.1 病例選擇 2013年1月～2014年6月在我院診治的57例符合下列條件的初治肺結(jié)核患者：①胸片顯示典型的單個(gè)或多個(gè)空洞型肺結(jié)核X線表現(xiàn)，空洞經(jīng)CT證實(shí)；②痰涂片找到抗酸桿菌，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性；③無(wú)肝、腎功能障礙，能承受纖維支氣管鏡檢查；纖維支氣管鏡給藥配合全身化療組(治療組)29例，其中男17例，女12例，年齡21～75歲，平均43.4歲，單純化療組(對(duì)照組)28例，其中男17例，女11例，年齡21～70歲，平均42.7歲。治療組耐藥患者5例，對(duì)照組耐藥患者4例。兩組年齡、性別、病情、病程及耐藥情況相似，具有可比性。

1.2 治療方案 治療組以抗結(jié)核凝膠介入治療配合全身化療；對(duì)照組以單純?nèi)砘?。單純?nèi)砘煼桨笧椴捎?SHRZ(E)/4HR；耐藥肺結(jié)核采用個(gè)體化化療方案，原則上選擇含3種以上敏感藥物組成化療方案。

治療組介入治療術(shù)前全身藥物化療三周以上，術(shù)前準(zhǔn)備及具體操作同常規(guī)纖支鏡檢查，插入支氣管鏡至靶支氣管段開口，在X線監(jiān)視下引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管并插入空洞內(nèi)，退出導(dǎo)絲、保留導(dǎo)管，注入少量造影劑進(jìn)行造影，證實(shí)為靶空洞，注入抗結(jié)核藥物凝膠并攝影保存資料，退出導(dǎo)管及支氣管鏡。介入治療每2～3周進(jìn)行1次，3次為1療程。如為多發(fā)空洞，盡可能每次每個(gè)空洞灌注藥物凝膠，根據(jù)空洞大小決定注入藥物量。介入治療用凝膠由我院配制，含抗結(jié)核藥物INH，RFP，AMK 0.4g等。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①痰菌檢查：治療前3次痰結(jié)核菌涂片，1次痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；治療期間每月復(fù)查3次痰涂片，每3月復(fù)查1次痰培養(yǎng)；②X線檢查：治療前拍后前位胸片1張，治療期間每月復(fù)查一次；③其他檢查：治療前查肝功能、腎功能、血常規(guī)及尿便常規(guī)，治療期間每月復(fù)查一次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定以結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)為主要指標(biāo)，結(jié)合胸部X線改變，按痰菌、空洞分項(xiàng)判定療效。①細(xì)菌檢查：以連續(xù)3次痰結(jié)核菌涂片陰性及培養(yǎng)陰性為陰轉(zhuǎn)；②X線檢查：胸片顯示病灶吸收≥1/2為顯著吸收，＜1/2為吸收，病灶無(wú)明顯變化者為未變，病灶擴(kuò)大或增多為惡化；空洞縮小≥1/2為縮小，縮?。?/2為不變，增大≥1/2為惡化，空洞消失為閉合。

1.5 數(shù)據(jù)處理 統(tǒng)據(jù)學(xué)處理組間比較采用χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 比較強(qiáng)化階段（治療2月）痰菌陰轉(zhuǎn)例數(shù)，治療組18例(62.07%)，對(duì)照組12例(42.85%)， 療程結(jié)束比較痰菌陰轉(zhuǎn)例數(shù)，治療組陰轉(zhuǎn)28例(100%)，對(duì)照組陰轉(zhuǎn)24例(85.71%)，說(shuō)明整個(gè)療程痰菌轉(zhuǎn)陰率治療組明顯高于對(duì)照組，痰菌陰轉(zhuǎn)速度差異較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。比較空洞縮小閉合情況，治療組45個(gè)空洞縮小閉合43個(gè)（95.56%），對(duì)照組42個(gè)空洞縮小閉合33個(gè)（78.57%） 提示治療組空洞閉合率明顯高于對(duì)照組。

2.2 不良反應(yīng) 治療組和對(duì)照組兩組肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)情況，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)分別有5例和6例出現(xiàn)一過(guò)性谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，對(duì)比無(wú)顯著性差異 。治療組1例介入治療后出現(xiàn)氣管播散，1例出現(xiàn)痰中帶血。

3 討論

初治肺結(jié)核常規(guī)系統(tǒng)抗結(jié)核治療效果較好，但有部分空洞型肺結(jié)核病效果較差，特別是初治耐藥菌感染病例常規(guī)化療空洞難以閉合，有文獻(xiàn)報(bào)道肺結(jié)核空洞耐藥率高達(dá)41.3%[1]，2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)結(jié)核病初始耐藥率為18.6%[2]。在結(jié)核病變的組織中，空洞內(nèi)的結(jié)核分支桿菌數(shù)量多，洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分支桿菌可達(dá)108～109，且生長(zhǎng)繁殖活躍，而結(jié)核空洞內(nèi)的藥物濃度很難達(dá)到最低抑菌濃度，口服或靜脈化療常不理想。局部用藥是提高局部藥物濃度的有效方法。有報(bào)道經(jīng)皮穿刺，B超引導(dǎo)下空洞內(nèi)注藥治療肺結(jié)核[3][4]，但患者痛苦較大，易出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。

本文資料表明，間歇空洞灌注藥物凝膠，高濃度藥物直接與細(xì)菌接觸，可有效控制結(jié)核菌生長(zhǎng)。本組病例利用纖支鏡引導(dǎo)，X線監(jiān)視下，向肺結(jié)核空洞內(nèi)注入抗結(jié)核藥物凝膠配合全身抗結(jié)核治療療效更佳。本例治療組29例療程結(jié)束時(shí)，29例痰涂片轉(zhuǎn)陰，空洞閉合縮小率高于對(duì)照組。出現(xiàn)支氣管播散1例，該患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)顯示多耐藥肺結(jié)核，經(jīng)短期化療后行介入治療與結(jié)核菌尚不穩(wěn)定有關(guān)，經(jīng)調(diào)整用藥方案患者播散病灶明顯吸收，原有空洞明顯縮小。術(shù)后痰中帶血1例，經(jīng)止血治療未再有痰中帶血。

結(jié)果顯示，初治空洞型肺結(jié)核的介入治療，未發(fā)現(xiàn)與藥物凝膠有關(guān)的毒副作用，少數(shù)并發(fā)癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，不影響病灶愈合。

綜上所述，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)灌注抗結(jié)核藥物凝膠，是目前治療初治空洞型肺結(jié)核的有效方法，其有凈化空洞，促使痰菌轉(zhuǎn)陰，空洞閉合的作用。此療法的開展將對(duì)減少傳染源，控制結(jié)核病流行有重要作用。并且無(wú)明顯毒性反應(yīng)，并發(fā)癥少，病人易于接受，值得臨床推廣。但對(duì)于病例選擇應(yīng)嚴(yán)格控制介入治療前不少于三周的全身化療。