廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院（512026）羅智輝 張凱

患有胸骨后甲狀腺腫的患者會給患者帶來極大的身心壓力，甚至生命威脅，不過這種病癥的發(fā)現往往會因為多種原因而被延誤，并且采用何種方式治療此種病癥也是患者所關心的問題，對此，本文結合我院歷年來收治診療前后的患者資料，做出以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年2月～2014年11月收治的26例胸骨后甲狀腺腫患者為研究對象，并對他們的臨床資料進行分析。其中9例男性患者，17例女性患者。所有患者年齡處在36～68歲之間，平均55±5.26歲，病程5個月～12年，5例沒有癥狀，其余均表現出不同程度的臨床癥狀，11例呼吸困難、胸悶，2例聲音嘶啞，上腔靜脈綜合征1例，6例進食硬噎、吞咽困難。所有病例體檢可發(fā)現頸前腫塊，下極延續(xù)至胸骨后方向。手術之前所有患者都通過頸部彩色超聲、胸部X線、頸胸部CT或MRI檢查，在檢查出患者胸骨后腫塊的具體位置后，發(fā)現15例右葉，11例左葉，均為單側，且對顯現出來的腫塊進行測定，最大體積在13.1×6.3×4.4cm3，最小體積為6.8×6.2×3.9cm3。

1.2 方法 所有患者在手術之前都通過頸部彩色超聲、胸部x線、頸胸部CT或MRI檢查，檢查出患者胸骨后腫塊的具體位置，并在治療時均行氣管插管全身麻醉，23例行頸部低領式切口入路，3例行頸部低領式切口+胸骨劈開入路。

1.2.1 頸部低領式切口入路 在患者進行全身麻醉之后，以平臥位安置患者，將肩墊枕調整為15°，頸過伸以充分顯露頸部。采用胸骨上1.0～1.5cm頸部低領式切口。依次切開，沿正中線進入，顯露甲狀腺腺體，必要時可切斷部分胸鎖乳突肌和一側頸前肌群，將胸骨后腫塊拖至頸部，并逐步將腫塊向上牽拉至頸部切口，完整摘除腫塊。

1.2.2 頸部低領式切口聯合胸骨劈開入路領式切口+胸部正中劈開胸骨切口，T形切開，一般采取頸部低領式切口適用于腫塊位置達主動脈弓水平以下者，切開縱隔胸膜，顯露上縱隔血管及腫塊，在直視下將腫塊與重要血管神經分離，盡量不要損傷無名靜脈，完整切除腫塊，注意避免損傷兩側胸膜，如果胸膜損傷較小可以修補，破損較大者放置胸腔閉式引流管。

1.3 診斷標準 當前，在診斷胸骨后甲狀腺腫時一般會區(qū)分為完全、不完全型胸骨后甲狀腺腫物以及胸內迷走甲狀腺腫這三類，此類診斷的標準并沒有統一的方式。通常是按照臨床癥狀、體征及影像學檢查。將胸部x片作為最佳的選擇，一般會發(fā)現上縱隔增寬或橢圓形陰影，上緣深入頸部。同位素檢查可幫助確定腫塊是否為甲狀腺組織，還能夠對它的大小、位置及有無繼發(fā)性甲亢熱結節(jié)有一個明確的了解。B超檢查可以明確腫塊是實性或囊性；CT及MRI檢查則可以更加詳細地了解腫塊與周圍組織的關系及腫塊與胸骨后大血管之間的關系。術中常規(guī)進行冰凍切片以決定進一步的治療方案，如果是惡性結節(jié)，要按照甲狀腺癌根治的原則處理。隨著病程的進展，腫大的甲狀腺病變組織必然壓迫周圍組織、器官，若甲狀腺腫內急性出血可引起急性呼吸道梗阻從而危及生命；部分病例可繼發(fā)甲狀腺機能亢進癥及有較高的惡變傾向。因此胸骨后甲狀腺腫一經診斷，均需手術治療。

1.4 手術應注意下列問題 ①選擇合適的麻醉部位。一些學者認為，對于能夠從頸部行腫物切除手術的患者，對其的麻醉最好只進行頸叢麻醉，這樣患者自己也能夠保持清醒狀態(tài)，有利于醫(yī)生同其語言溝通并觀察喉返神經以及配合醫(yī)生進行手術；若患者的腫物較大、位置又比較深或者未診斷明確卻需要劈開胸骨進行手術的患者，尤其是伴有氣管受壓、軟化或狹窄的患者，麻醉最好全麻。

②選擇合適的手術切口。在治療胸骨后甲狀腺腫時，一般都會將頸部手術入路作為第一選擇。此次的研究對象當中，絕大多數患者都可以通過頸部入路完成手術。不過就算患者治療時選擇使用此種手術方式，也需要在手術之前做好胸骨劈開的準備，以防備在手術之中出血量過大而又難以控制，如果發(fā)現腺葉與縱隔重要血管、神經有不易分離的粘連即果斷地劈開胸骨，充分暴露，直視下切除。

③做好預期防備意外。分離甲狀腺腫時要注意被膜內鈍性分離，保留甲狀腺被膜，以避免損傷喉返神經及甲狀旁腺。復發(fā)的腫瘤最好解剖出喉返神經后再行患側甲狀腺切除。剝離甲狀旁腺時可引起甲狀旁腺缺血而導致一過性手足抽搐，一般不需長期補鈣，短期內可恢復。同時要避免剝破胸頂胸膜造成氣胸。長期壓迫的較大腫物可使氣管軟化，術中應注意觀察。而且小范圍的氣管軟化多不需處理，較大范圍的軟化可用懸吊氣管外筋膜的方法，避免氣管切開。

2 結果

在此次的治療對象當中，均通過手術治療，治療后所有患者胸骨后甲狀腺腫塊均被完全切除，并未有病患死亡，有3例病患恢復正常，1例病況沒有好轉，2例出現聲音嘶啞，1例術中劈開胸骨止血，未發(fā)生氣管軟化坍塌，其余患者手術正常，而且在后續(xù)治療下，所有患者的病況均得到好轉。

3 討論

相關研究表明，患上胸骨后甲狀腺腫這類病癥的幾率在五千分之一到兩百分之一之間。對其的分類，通常分為墜入性胸骨后甲狀腺腫以及胸內異位甲狀腺腫這兩種，而墜入性胸骨后甲狀腺腫可以按照墜入程度再分為部分型以及完全型，并且該型甲狀腺腫的血供仍來自頸部血管；同時胸內異位甲狀腺腫的血供來自主動脈弓，經靜脈回流至縱隔靜脈內，是十分少見的類型。一般情況下，患有胸骨后甲狀腺腫的患者多為女性，表現出生長緩慢，有著相當長病程的特性，而臨床的癥狀一般表現為出入胸廓上口器官受壓表現，產生相應的癥狀。以單側多見，也可雙側同時發(fā)生。不過，在臨床上的表現也同腫塊的大小、部位有著很大的關系。因此，在治療胸骨后甲狀腺腫時，一定要注意手術時所需要進行解剖的位置，區(qū)分其診斷以及治療與頸部甲狀腺腫的不同之處，對于確診為胸骨后甲狀腺腫的患者一定要及時地進行治療，并對于那些頸部低位領式切口手術有困難的患者，應在手術之前做出劈開胸骨的預前準備。