山東大學藥學院（250012）山東省青島市市立醫(yī)院（266011）田震學

山東省青島市市立醫(yī)院（266011）楊旭

山東大學附屬千佛山醫(yī)院（250014）孫淑娟△

隨著臨床藥學在我院的不斷開展，臨床藥師在保證安全用藥中的作用被進一步重視和提高。據(jù)有關部門統(tǒng)計，我國每年因藥源性疾病而住院的患者達250多萬人，醫(yī)院住院患者中每年約有19.2萬人死于用藥不當[1]，給患者造成了極大的傷害。我院開展臨床藥學工作多年，并針對幾個科室進行了藥學服務工作，藥師深入臨床，通過對復雜案例分析、疑難病例討論和會診等為臨床服務。臨床藥師通過直接面對患者，依據(jù)患者的各種臨床情況，提供個體化用藥方案，不但減少了藥源性疾病的發(fā)生，提高了治愈率，也為患者減輕了經濟負擔，得到醫(yī)護工作者及患者的肯定。筆者主要針對心內科進行查房工作，在工作過程中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對于患者用藥存在的誤區(qū)及針對患者存在不合理用藥情況，與醫(yī)師及患者進行溝通與交流。

1 工作方法

臨床藥師每天參加臨床科室的交班、查房、會診及病歷討論，并和臨床醫(yī)師一起查看患者的病情變化，對患者的醫(yī)囑進行審核和調整，對可能出現(xiàn)的藥品不良反應（ADR）及其所用藥物的相互作用進行逐個討論。協(xié)助醫(yī)師為特殊患者（肝腎功能不全、老年人、嬰幼兒、糖尿病患者，孕婦及抗生素治療無效的患者）制訂個體給藥方案，為醫(yī)師、護士、患者及家屬提供藥物信息和用藥咨詢。

2 典型案例

2.1 針對不合理用藥現(xiàn)象的分析與處理

2.1.1 病史介紹與藥物治療 王某，男，因“胸部悶痛半年”入院。2012年2月1日曾因非ST段抬高心梗于急診行經皮穿刺冠狀動脈成形術+支架植入術。既往有吸煙、飲酒史。查體：血壓150/85mmHg，心率95次/分。藥物治療情況：阿司匹林腸溶片100mg，口服，每日1次；地爾硫卓緩釋膠囊90mg，口服，每日1次；厄貝沙坦片150mg，口服，每日1次；左旋氨氯地平片2.5mg，口服，每日1次；辛伐他汀片20mg，每晚頓服；格列吡嗪緩釋膠囊，5mg，口服，每日1次。臨床藥師詢問患者服藥史時，對患者此次入院后的醫(yī)囑進行有針對性地用藥分析。藥師建議：將左旋氨氯地平更換為美托洛爾緩釋片；將厄貝沙坦更換為纈沙坦膠囊，辛伐他汀調整為瑞舒伐他汀鈣片，經治療方案調整后患者癥狀緩解，血壓平穩(wěn)，血糖、血脂均達標。

2.1.2 治療藥物分析 患者植入支架后，仍時有胸部悶痛癥狀出現(xiàn)，考慮患者可能有冠狀動脈痙攣發(fā)生，此次入院后加用地爾硫卓進行治療，而患者入院后應用左旋氨氯地平進行降壓治療，血壓波動仍較大，臨床藥師考慮到左旋氨氯地平主要經細胞色素P4503A4代謝，而地爾硫卓為強CYP3A4抑制劑，可強烈抑制左旋氨氯地平的代謝清除，患者血壓波動較大可能與此原因有關，并針對患者心率較快的特點，臨床藥師建議將左旋氨氯地平調整為美托洛爾緩釋片。

他汀類降脂藥物中辛伐他汀和阿托伐他汀主要經CYP3A4代謝，地爾硫卓為強CYP3A4抑制劑，可強烈抑制辛伐他汀和阿托伐他汀的代謝，故將辛伐他汀和阿托伐他汀更換為等效劑量的普伐他汀或瑞舒伐他汀[2]，以保證患者治療效果，并且辛伐他汀說明書中指出“當與其它在治療劑量下對細胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物或纖維酸類衍生物或煙酸合用時，導致橫紋肌溶解的危險性增高”。

厄貝沙坦、格列美脲、格列吡嗪和格列齊特均主要經CYP2C9代謝，厄貝沙坦與這幾個降糖藥合用發(fā)生競爭性抑制作用，降糖和降壓作用可能增強，臨床藥師建議將厄貝沙坦換為不經CYP2C9代謝的ARB類藥物，治療過程中對血糖和血壓進行嚴密監(jiān)測。

2.2 臨床監(jiān)護患者用藥并給出合理用藥建議

2.2.1 病史介紹與藥物治療 患者，女性，78歲，因“發(fā)作性胸骨后疼痛3年，加重8.5小時”為主訴入院。2012年05月25日6時許患者無明顯誘因發(fā)作胸骨后疼痛，程度較前劇烈，伴胸悶、氣短及出汗，5～10分鐘可緩解，癥狀反復發(fā)作，自服硝酸甘油2片后癥狀未見明顯緩解，期間惡心、嘔吐胃內容物3次，無黑朦、暈厥，就診于醫(yī)院，查心電圖后考慮急性冠脈綜合征，為進一步診治入院。入院后給予阿司匹林100mg、硫酸氫氯吡格雷75mg，口服，1次/日抗血小板，低分子肝素4000iu皮下注射2次/日抗凝治療，植入IABP（主動脈球囊反搏術）?；颊哂谌朐汉蟮?天血小板開始下降，由入院時的262×109/L下降到98×109/L，臨床藥師從藥物角度考慮發(fā)生了肝素誘導血小板減少（HIT），處理：建議醫(yī)師將低分子肝素停用改為磺達肝癸鈉，同時撤除IABP。由于該患者擇期欲行PCI術故阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷未做調整，第6天血小板值上升至198×109/L，此后，該患者行PCI，術后恢復良好出院。

2.2.2 治療藥物分析 該患者使用了可能讓血小板減少（HIT）的低分子肝素；同時使用阻斷TXA2的阿司匹林和阻斷ADP受體的氯吡格雷，且阿司匹林對血小板環(huán)氧酶的作用是長久的，持續(xù)血小板生命全程（7～10天）[3]，阿司匹林反復給藥對血小板的作用將產生累積效應，且二者聯(lián)用加大了產生HIT的可能[4]。后期患者下IABP對血小板又產生了機械性的損傷，加重了HIT的程度。

HIT治療包括停用肝素、采取血漿置換、輸新鮮冰凍血漿及大劑量靜脈丙種球蛋白等以去除循環(huán)中的免疫復合物、抗體以及血小板活化釋放的聚集和凝血因子。根據(jù)2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《HIT治療及預防指南》第8版，目前推薦使用的抗凝藥物有以下5種：達那肝素(1B)、來匹盧定(1C)、阿加曲班(1C)、磺達肝癸鈉(2C)、比伐盧定(2C)。同時，由于香豆素類抗凝劑(如華法林)應用的早期可導致維生素K依賴蛋白C的耗竭，加重高凝狀態(tài)，可導致皮膚、肢體壞疽的形成，故應避免在HIT早期使用該類藥物。

3 體會

臨床藥師在實際工作過程中，深切感到自身必須具備較寬的知識面和扎實深厚的專業(yè)知識,發(fā)揮自己的專業(yè)特長,參與臨床用藥,尤其對一些合并基礎性疾病患者的用藥指導，做好醫(yī)師的幫手,為臨床用藥解決實際問題,提高醫(yī)療質量的重要性。筆者在臨床藥學工作的過程中有這些體會：臨床藥師一定要進入臨床，了解每個患者的病情變化和用藥情況，特別是所用藥物的實際療效以及患者機體狀況和藥物的療效、不良反應等。由于臨床上患者個體差異性和病情不同，因此進行合理的、最佳的給藥方案也必須是個體化的。如果脫離臨床、遠離患者，僅憑書本知識、用藥說明書、有限的實踐經驗，很難制定出好的個體化給藥方案，這就失去了臨床藥師指導臨床合理用藥的意義。面向患者，了解最新、最準確的第一手臨床信息，才能協(xié)助醫(yī)師制訂出一個較為合理的給藥方案。

4 結語

臨床藥師參與臨床工作的意義和作用是提高合理用藥水平，減少藥源性疾病，減少藥物資源的浪費與患者負擔，提高醫(yī)療質量。臨床藥師需掌握必要的醫(yī)學、藥學理論知識和良好的溝通技巧，在實踐中培養(yǎng)臨床思維能力，這樣才能協(xié)助醫(yī)師為患者提供高質量的藥學服務。