戴曉寧，吳桂玲

(新疆奎屯市州醫(yī)院檢驗科，新疆 奎屯833200)

MM是骨髓內(nèi)單一漿細胞株異常增生的一種惡性血液系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病約占惡性血液病的10~15%，多見于50-70歲中老年人。其主要癥狀是骨痛、貧血、腎功能損害、呼吸道反復(fù)感染等。由于此病臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀多不典型，并發(fā)癥多，部分病例起病隱匿[1]，而老年人隨著年齡增大各種疾病和身體不適也會增多，使之病情較為復(fù)雜，常規(guī)的實驗室血清檢查項目又不具特異性，所以以貧血、腎功能損害、骨痛之一為早期癥狀的MM非常容易和其他慢性疾病相似癥狀混淆而被誤診[2]。現(xiàn)將我院15例MM初診誤診的原因進行分析：

1 材料與方法

1.1 資料來源 5例老年患者均為2004年-2014年在我院骨科、腎病科、消化科、呼吸科初診治療的患者，年齡54~91歲，男9例，女6例?；颊叨嘤懈哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、骨質(zhì)增生等老年常見疾病。此15例患者單有或合并有MM的多種臨床癥狀，如貧血(血紅蛋白52~100g/L),腎功損害(尿蛋白、血清尿素氮、肌酐指標(biāo)異常)，骨痛(腰骶痛、肋骨痛、四肢痛和肩胛痛)等。15例初診誤診患者在上述科室反復(fù)治療效果不佳，初診至確診轉(zhuǎn)入血液科時間1~3個月左右。

1.2 方法 對患者進行實驗室常規(guī)及專項檢查。

1.3 MM診斷標(biāo)準 張之南的血液病診斷及療效標(biāo)準[3]：①骨髓中漿細胞大于15%并有原漿或幼漿細胞，或組織活檢證實為漿細胞瘤。②血清單克隆免疫球蛋白(M蛋白)IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；尿中單克隆免疫球蛋白(本周蛋白)大于1g/24h。③廣泛骨質(zhì)疏松和/或溶骨病變。符合第①和第②項即可診斷MM。符合上述所有三項者為進展性MM。診斷IgM型MM時，要求符合上述所有三項并有其他MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。符合第①和第③項而缺少第②項者，屬不分泌型MM，應(yīng)注意除外骨髓轉(zhuǎn)移癌，若有可能，應(yīng)進一步鑒別屬不合成亞型抑或合成而不分泌亞型。

2 結(jié)果

15例入院初診患者進行常規(guī)的臨床查體，生化全項，血常規(guī)，尿常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)貧血者15例(血紅蛋白52~100g/L)，其中伴有腎功損害者8例(尿蛋白、血清尿素氮、肌酐指標(biāo)異常)。此15例患者中單有貧血者5例，貧血合并骨痛者4例,貧血合并腎功異常者2例，貧血合并腎功異常,骨痛者4例。在這15例患者中伴有骨痛者5例初診誤診為骨質(zhì)疏松，伴有腎功損害者6例初診誤診為慢性腎炎，伴有貧血者2例初診誤診為老年性營養(yǎng)不良性貧血，2例誤診為缺鐵性貧血伴腰椎骨質(zhì)增生。初診后反復(fù)治療效果不明顯，輾轉(zhuǎn)一至數(shù)月后經(jīng)骨髓穿刺細胞形態(tài)學(xué)檢查，免疫球蛋白，血沉，X射線影像學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合臨床癥狀最后15例全部確診為MM，轉(zhuǎn)入血液科治療。

3 討論

MM的主要臨床表現(xiàn)為(1)骨痛：大概占90%左右，且骨骼X線檢查顯示早期MM溶骨改變并不多見[4]。(2)貧血：大概占90%，早期較輕,晚期較重。(3)腎臟損害：易被誤診腎炎[5，6]。分析本文中的15例老年誤診患者血液檢驗數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)僅6例同時有貧血、血鈣、尿素氮、肌酐增高，蛋白尿陽性等異常，剩下9例只有中度貧血，腎功指標(biāo)基本正常。由此可見老年MM患者早期不一定腎功能指標(biāo)都有異常，但都有不同程度的貧血出現(xiàn)。貧血在早期老年MM患者中比腎功損害更普遍出現(xiàn)[7]，值得引起臨床醫(yī)生的注意。15例初診患者幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)治療一至數(shù)月后才進行骨髓穿刺細胞形態(tài)學(xué)檢查，此時骨髓涂片中骨髓瘤細胞增生均超過15%，外周血細胞形態(tài)學(xué)涂片檢查也可見紅細胞緡錢狀排列，補查免疫球蛋白也均見不同程度增高。

分析這15例患者初診誤診的原因，一是老年人自身各項生理機能退化，激素水平下降，加之高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等各種慢性疾病增加，貧血、骨質(zhì)疏松腰腿痛、甚至蛋白尿、下肢浮腫都很常見。二是MM發(fā)病隱匿，進展緩慢，不少患者在半年后才出現(xiàn)癥狀。臨床資料表明大多數(shù)老年MM患者早期癥狀不明顯，相當(dāng)一部分患者僅有頭昏、貧血，或不同程度的腰痛、腿痛[8，9]，實驗室血液檢查時腎功損害及血清蛋白電泳異常不明顯[10]，加之都沒做骨髓穿刺細胞形態(tài)學(xué)檢查，所以早期MM患者誤診率高[11]。三是非血液科醫(yī)生缺乏對本病癥狀多樣性的了解和警惕，思維方式局限,診斷經(jīng)驗不足沒有進一步檢查的意識以致造成誤診。所以當(dāng)老年患者實驗室檢查有貧血時，無論有沒有腎功異常、骨痛、X線檢查溶骨損害都一定要警惕MM發(fā)生的可能。

[1]鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,等.鄧家棟臨床血液學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:1087-1089.

[2]呂鴻雁,張金巧.多發(fā)性骨髓瘤1557例誤診資料分析[J].河北醫(yī)藥雜志,2009,31(9):1052-1054.

[3]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007:232-234.

[4]汪江,顏維仁.多發(fā)性骨髓瘤誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2010,23(8):753.

[5]宋善俊,陳燕主譯.威廉姆斯血液學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1343.

[6]劉恒,梁寧震,晏黨.多發(fā)性骨髓瘤誤診1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(9):2111.

[7]周健強.多發(fā)性骨髓瘤28例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,19(9):4737-4738.

[8]孫璐.以腰痛為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤25例誤診分析[J].中國綜合臨床，2013,29(7):682-683.

[9]Mahindra A,Laubach J,Raje N,et al.Latest advances and current challenges in the treatment of multiple myeloma [J].Nat Rev Clin Oncol,2012,9(3):135-143.

[10]謝海東,顏向軍.42例多發(fā)性骨髓瘤的血清免疫電泳分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2008,26(1):39-40.

[11]張書霞,郝潤英,姚海針,等.多發(fā)性骨髓瘤的臨床特點及實驗室結(jié)果的回顧性分析[J].河北醫(yī)藥雜志,2011,33(22)：3488-3489.