趙 豐，楊 陽(yáng)

0 引言

我院靜脈藥物配置中心于2007年9月正式運(yùn)行，所有工作均由藥師完成，現(xiàn)承擔(dān)5個(gè)科室的配液工作。2013年，隨著工作量的增大，成品輸液中出現(xiàn)微粒的頻率越來(lái)越高，藥品損失情況愈加嚴(yán)重。輸液中的微粒來(lái)源有橡膠塞屑微粒、玻璃屑微粒、塵埃微粒、細(xì)菌微粒、藥物晶體微粒等。其危害是嚴(yán)重而持久的，主要取決于微粒的大小、形狀、化學(xué)性質(zhì)，阻塞人體血管部位、血運(yùn)阻斷的程度，人體對(duì)微粒的反應(yīng)等，可造成血管栓塞、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、血小板減少、熱源反應(yīng)等。為了減少或避免輸液微粒的產(chǎn)生，筆者就我院靜脈藥物配置中心2013年9－12月發(fā)現(xiàn)的輸液微粒污染原因進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 抽取我院靜脈藥物配置中心2013年9－12月配置的輸液34 480袋，發(fā)現(xiàn)微粒的輸液為85袋。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，根據(jù)我院靜脈藥物配置中心成品輸液質(zhì)量登記表，對(duì)2013年9－12月出現(xiàn)的所有輸液微粒原因進(jìn)行歸納整理及統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

我院PIVAS輸液污染的主要微粒是橡膠塞屑，絕大多數(shù)是由于操作不規(guī)范和注射器不合理使用造成的，也是造成藥品損失的重要因素之一。

3 討論

3.1 輸液微粒產(chǎn)生的原因

3.1.1 橡膠塞屑微粒 在我院PIVAS配置過(guò)程中出現(xiàn)微粒次數(shù)較多的是橡膠塞屑，為微粒的主要來(lái)源。主要是加藥過(guò)程中注射器針頭插入橡皮塞瓶口時(shí)產(chǎn)生的，其原因有以下幾個(gè)方面:①針頭穿刺瓶塞時(shí)進(jìn)針角度和力度不合理，易產(chǎn)生塞屑;②本可以選用小號(hào)針頭卻為了方便而選用16號(hào)針頭，一般采用9～12號(hào)為宜;③反復(fù)穿刺瓶塞，穿刺次數(shù)越多產(chǎn)生微粒的機(jī)會(huì)就越大，越易產(chǎn)生塞屑;④可能與瓶塞質(zhì)量有關(guān)，如瓶塞太硬易產(chǎn)生塞屑等。

3.1.2 玻璃屑微粒 玻璃屑微粒在我院PIVAS配置過(guò)程中出現(xiàn)微粒的次數(shù)較少，為次要來(lái)源;主要是由于安瓿割鋸后未消毒或消毒不徹底使玻璃屑落入安瓿中產(chǎn)生的［1］;其原因有以下幾個(gè)方面:①割鋸安瓿時(shí)砂輪與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒不消毒掰開落入安瓿中，抽取藥液時(shí)被吸入注射器中帶入大輸液中，一般割痕越長(zhǎng)，玻璃碎屑越多。②每一組安瓿輸液配置結(jié)束之后，未用75%酒精消毒擦拭臺(tái)面，造成細(xì)小碎玻璃屑扎破大輸液或?qū)ο乱唤M輸液造成污染，產(chǎn)生玻璃屑微粒。

3.1.3 塵埃微粒 塵埃微粒是在水平層流臺(tái)和生物安全柜進(jìn)行操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行正確的操作方式產(chǎn)生的。其產(chǎn)生原因包括:①在配置時(shí)水平層流臺(tái)和生物安全柜風(fēng)機(jī)未打開或高效過(guò)濾網(wǎng)長(zhǎng)期未換;②配置間未保證有持續(xù)新風(fēng)送入或潔凈度達(dá)不到要求，因?yàn)槿绻渲檬业臐崈舫潭炔焕硐?，?huì)造成靜脈藥物配置質(zhì)量與輸液質(zhì)量的下降。不溶性微粒的產(chǎn)生與配置室內(nèi)的物流、人流量呈正比［2］，這是由于人體表面、器材表面與地面上含有較多的含菌塵土，物流等可造成含菌塵土飛揚(yáng)到配置室的空氣中，而在這種環(huán)境中進(jìn)行靜脈藥物配置操作，很有可能產(chǎn)生塵埃微粒造成輸液污染等。

3.1.4 細(xì)菌微粒 在我院PIVAS，因細(xì)菌微粒造成輸液污染的情況很少。其主要是藥師在加藥過(guò)程中違反無(wú)菌操作和操作規(guī)范污染藥液產(chǎn)生的。具體原因如下:①配置結(jié)束后和配置開始前未對(duì)臺(tái)面進(jìn)行徹底消毒處理;②西林瓶外蓋開啟后未對(duì)內(nèi)蓋表面消毒處理，導(dǎo)致西林蓋碎屑及其他附著微粒帶入大輸液;③安瓿開啟前未堅(jiān)持消毒，造成砂輪鋸割安瓿產(chǎn)生的玻璃碎屑帶入大輸液中;④在抽取軟袋大輸液溶解藥物之前未對(duì)大輸液的進(jìn)藥口消毒處理等。

3.1.5 藥物晶體微粒 指藥物與藥物或與大輸液相互作用產(chǎn)生的，多數(shù)在大輸液中添加藥物時(shí)產(chǎn)生，具體原因如下:①要求現(xiàn)配現(xiàn)用的藥品調(diào)配時(shí)間安排不合理，調(diào)配好后擺放時(shí)間越長(zhǎng)，微粒污染的機(jī)會(huì)越大，甚至?xí)斐扇庋劭梢姷某恋砦龀觥⑷芤鹤兩痊F(xiàn)象，如鴉膽子油乳注射液、銀杏葉注射液等［3］。②溶媒選用錯(cuò)誤破壞藥物穩(wěn)定性而產(chǎn)生微粒。如:5%葡萄糖250 mL+復(fù)方苦參注射液，復(fù)方苦參注射液的pH值為7.5～8.5，而5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，兩者配伍可能會(huì)發(fā)生酸堿反應(yīng)而產(chǎn)生不溶性結(jié)合物，細(xì)微晶體增加，藥液中不溶性微粒數(shù)目也會(huì)增加，因此宜選用0.9%氯化鈉注射(pH 4.5～7.0)作為稀釋溶媒。③粉針劑溶解不完全產(chǎn)生微粒。如亞胺培南西司他丁2 g+生理鹽水100 mL，根據(jù)說(shuō)明書規(guī)定，亞胺培南西司他丁1 g至少需要100 mL溶媒稀釋，否則因濃度過(guò)大、溶解不完全而產(chǎn)生白色顆粒。④藥物配伍不妥產(chǎn)生的微粒。如中/長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL+10%KCl 7 mL，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳本身為混懸液，性質(zhì)不穩(wěn)定，加入電解質(zhì)溶液容易影響中/長(zhǎng)鏈脂肪乳的穩(wěn)定性，產(chǎn)生沉淀。⑤藥物儲(chǔ)存條件不符合要求也會(huì)產(chǎn)生藥物晶體微粒，因?yàn)樗幬飶纳a(chǎn)到患者靜脈輸入，經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)的倉(cāng)儲(chǔ)物流，藥物因其理化性質(zhì)、穩(wěn)定性各不相同，隨著儲(chǔ)藏時(shí)間、濕度、溫度、光照強(qiáng)度等環(huán)境因素的改變，如變色、氧化等，可能會(huì)造成藥物中出現(xiàn)不溶性微粒。

3.2 微粒污染導(dǎo)致藥品損失的原因 在我院PIVAS，微粒污染是造成PIVAS藥品損失的重要因素之一，而因微粒污染導(dǎo)致藥品損失的情況也較為常見，主要與藥物因素、注射器因素和操作因素密切相關(guān)，微粒污染物主要為橡膠塞碎、藥物結(jié)晶、不溶微粒等，基本上是由于聯(lián)合藥液不合理、操作不規(guī)范和注射器選用不合理造成的。具體分析如下。

3.2.1 藥物因素 在PIVAS，因藥物因素造成微粒污染的因素主要有:聯(lián)合用藥和液體、針劑本身因素。聯(lián)合用藥的微粒污染:指在輸液中加入多種藥物，雖然每種藥物的不溶性微粒均符合規(guī)定，但混合后液體中不溶性微粒超標(biāo)。通過(guò)輸液配伍微粒累加的研究結(jié)果顯示，配伍藥物越多，微粒越多，微粒增加越明顯。同一輸液中加入藥品種類越多，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性越大，由于藥物配伍不當(dāng)可能產(chǎn)生藥物未完全變化，使pH值升高或降低而產(chǎn)生微粒［4］。液體、針劑本身因素:主要是藥液在生產(chǎn)過(guò)程中的污染及出廠前未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)，達(dá)不到《中國(guó)藥典》規(guī)定的微粒標(biāo)準(zhǔn)，另外，藥液容器及藥品的包裝、儲(chǔ)存中污染，如藥液與容器接觸、撞擊、化學(xué)反應(yīng)等可脫落大量的微粒，及藥液與橡膠塞接觸發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致橡膠塞表面破壞氧化易產(chǎn)生微粒異物，導(dǎo)致輸液污染造成藥品損失。

3.2.2 操作因素 操作因素是產(chǎn)生微粒的主要原因，也是導(dǎo)致藥品損失的主要來(lái)源之一。如:①重復(fù)使用一次性注射器導(dǎo)致內(nèi)筒長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中造成細(xì)菌、微生物、塵埃及操作人員的手帶入微粒污染;以及外筒與內(nèi)筒反復(fù)摩擦造成注射器本身微粒增加，加重輸液微粒污染。②加藥時(shí)針頭反復(fù)穿刺橡膠塞或進(jìn)針角度不合理會(huì)增加微粒的產(chǎn)生;③配置時(shí)違反操作規(guī)范，邊加藥邊聊天;④無(wú)菌意識(shí)不強(qiáng)，如西林瓶外蓋開啟后和安瓿開啟前未堅(jiān)持消毒，每一組輸液配置結(jié)束后未進(jìn)行消毒擦拭臺(tái)面等，造成輸液污染藥品損失。

3.2.3 注射器因素 指一次性注射器本身帶有未塑化的離分子微粒異物或因生產(chǎn)環(huán)境、組裝過(guò)程中帶入微粒，造成輸液污染導(dǎo)致藥品損失。

3.3 對(duì)策

3.3.1 環(huán)境控制 加強(qiáng)配制間的空氣凈化與消毒:首先要保證配制間壓力正常，24 h均有新風(fēng)不斷送入，空氣潔凈度達(dá)萬(wàn)級(jí)，每個(gè)月對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行采樣檢測(cè);局部操作臺(tái)空氣潔凈度達(dá)百級(jí)，高效過(guò)濾器可過(guò)濾其直徑在0.3 μm以上的微?！?9.99%(DOP法);配置室內(nèi)應(yīng)定期采用紫外燈照射進(jìn)行消毒，如早晨配置前及第一批配置結(jié)束之后都要進(jìn)行紫外消毒30～45 min;最后配置藥品時(shí)應(yīng)減少室內(nèi)人員的流動(dòng)和物品的搬動(dòng)，保持室內(nèi)空氣合適的溫度和濕度，并保持地面干燥，以防細(xì)菌滋生。

3.3.2 合理使用注射器 合理使用注射器可以避免絕大多數(shù)橡膠塞屑微粒，也是減少微粒的主要措施。因?yàn)樵谶M(jìn)行調(diào)配時(shí)，注射器針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)及針頭大小與輸液污染的程度有關(guān)。具體措施如下:①合理選擇注射器。如盡量使用型號(hào)小的針頭注射器，最好不用16號(hào)針頭，因?yàn)獒橆^越大越容易產(chǎn)生橡膠塞屑。②進(jìn)針時(shí)要有合適的角度和力度。注射器針頭刺入橡膠瓶塞的角度和力度直接影響到液體中膠塞大小。以12號(hào)針頭為例，其針尖斜面與針梗本身成30°，穿刺時(shí)針尖斜面要背對(duì)瓶塞，并輕輕向針頭斜面的反方向用力，當(dāng)針梗與瓶塞呈75°刺入時(shí)，針尖面與瓶塞便不能切割，從而有效減少膠塞碎屑和其他雜質(zhì)落入瓶中的機(jī)會(huì)。③盡量避免反復(fù)穿刺。微粒數(shù)量與穿刺次數(shù)成正比，穿刺次數(shù)越多，產(chǎn)生微粒的機(jī)會(huì)就越大，因此，在進(jìn)行調(diào)配時(shí)，要盡量減少對(duì)瓶塞的穿刺次數(shù)。如液體中需加多種藥物時(shí)，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復(fù)穿刺，插入瓶塞固定使用一枚針頭，抽吸藥液時(shí)用另一枚針頭，可減少瓶塞穿刺次數(shù)，以減少瓶塞微粒污染［5］。

3.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作和無(wú)菌操作 首先。靜脈藥物配置中心配置人員應(yīng)穿工作服、穿戴無(wú)菌手套、帶口罩和戴帽，做好手衛(wèi)生;進(jìn)行配置時(shí)要先用75%酒精消毒臺(tái)面，一組輸液配置結(jié)束后都要用75%酒精消毒擦拭臺(tái)面，再進(jìn)行下一組配置。其次，靜脈用藥配置應(yīng)堅(jiān)持一人一針一管原則，一次性注射器禁止反復(fù)多次使用。最后，要嚴(yán)格執(zhí)行彈、消、鋸、消、掰的鋸割安瓿操作步驟，安瓿割鋸后和西林瓶蓋子起開后都要進(jìn)行消毒處理，盡可能減少空氣微粒和細(xì)菌微粒的污染。

3.3.4 特殊藥物處理 對(duì)于要求現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物如伏立康唑、鴉膽子等，我院采取打包給病區(qū)，由護(hù)士進(jìn)行調(diào)配，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免因放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而產(chǎn)生微粒;要求避光的藥物如利福平等配置后置于黑色避光袋中避光;要求單獨(dú)放置的抗腫瘤藥物如奧沙利鉑配置后置于專用的黃色密封袋中，避免產(chǎn)生微粒。

3.3.5 加強(qiáng)藥師審方能力 靜脈藥物配置中心藥師要不斷提高審核處方的水平，要求藥師具有良好的藥學(xué)知識(shí)和一定的臨床知識(shí)，平時(shí)應(yīng)多看藥品說(shuō)明書，多查閱相關(guān)專業(yè)書籍資料。藥師在進(jìn)行審方時(shí)，主要從藥物的濃度、聯(lián)合用藥、溶媒使用、配伍禁忌、藥物穩(wěn)定性等方面進(jìn)行嚴(yán)格審核，減少不溶性微粒產(chǎn)生［6］。

我院PIVAS存在的微粒主要是橡膠塞屑，絕大多數(shù)是由于不規(guī)范操作和注射器使用不合理造成的。自發(fā)現(xiàn)輸液微粒問(wèn)題以及微粒對(duì)人體可能造成的嚴(yán)重危害，我院PIVAS一直在研究改進(jìn)措施，從而有效地控制輸液微粒的發(fā)生，減少藥品損失，保證臨床用藥安全。建議PIVAS藥師加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、輸液微粒預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)和操作規(guī)范培訓(xùn);定期進(jìn)行微粒分析與總結(jié);樹立牢固無(wú)菌、安全意識(shí);建立嚴(yán)格有效的監(jiān)管制度;杜絕微粒的產(chǎn)生，保證靜脈輸液無(wú)菌性，保障臨床輸液安全。

［1］ 毛鐵英，姜桂平，劉研.靜脈配置中心針對(duì)產(chǎn)生靜脈輸液微粒的原因分析及預(yù)防措施［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(2):259.

［2］ 李清花.靜脈輸液微粒污染的因素及預(yù)防措施［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(20):4878.

［3］ 蘇素紅，王雅萍，張秀霞，等.靜脈藥物配置中心對(duì)輸液微粒危害的控制［J］.海峽藥業(yè)，2010，22(1):45-46.

［4］ 袁小婷.防范輸液微粒污染保障輸液安全［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(2):348-349.

［5］ 王梅.微粒污染對(duì)靜脈輸液的影響及預(yù)防對(duì)策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(34):4316-4317.

［6］ 倪亞敏.靜脈用藥配置時(shí)出現(xiàn)微粒污染的來(lái)源及其預(yù)防措施［J］.海峽藥學(xué)，2013，25(4):293-294.