經(jīng)肘前路內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折的療效

趙國紅, 謝振軍, 孫華偉, 鄧名山, 鄧小兵, 鄭競舟, 廖忠林

(江西省南昌曙光手足外科醫(yī)院, 江西 南昌, 330002)

關(guān)鍵詞:肘關(guān)節(jié); 尺骨骨折; 骨折固定術(shù); 療效

尺骨冠狀突骨折多因患者摔倒或肘關(guān)節(jié)過度伸展、手著地時冠狀突被肱骨前肌肉牽拉而撕脫或被肱骨下端撞擊而導(dǎo)致骨折，常合并肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷等[1-3]。單純尺骨冠狀突骨折在臨床上非常少見，但若處理不當(dāng)，往往引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化等后遺癥，造成患肢肘關(guān)節(jié)功能障礙[4-6]。本院2007年2月—2013年6月應(yīng)用肘前“S”形手術(shù)入路行螺絲釘或克氏針內(nèi)固定治療17例尺骨冠狀突骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組17例，男13例，女4例，年齡20～48歲，平均32.5歲；交通傷5例，高處墜落傷9例，運動傷3例，均為單純尺骨冠狀突骨折，手法復(fù)位失敗或骨折明顯移位。骨折按Regan-Morrey分類[7]: Ⅰ型2例(骨折為尖部撕脫骨折)，Ⅱ型5例(骨折小于冠狀突高度50%)，Ⅲ型10例(骨折大于冠狀突高度50%)。受傷至手術(shù)時間為3～7 d, 平均5 d。

1.2　手術(shù)方法

所有患者均為急診入院，當(dāng)即行手法復(fù)位，石膏后托固定，復(fù)查結(jié)果不理想；入院后完善相關(guān)檢查，予以止痛、消腫治療，于傷后3～7 d手術(shù)?；颊呷∑脚P位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上臂根部氣囊止血帶止血，采用肘前側(cè)“S”形手術(shù)切口，自肘前外上3 cm沿肱二頭肌外側(cè)向下至肘橫紋向內(nèi)橫行，再至肱橈肌內(nèi)側(cè)沿其向下延伸3 cm，切開深筋膜及肱二頭肌腱膜，顯露肱肌，沿肱肌纖維縱行劈開并做骨膜下剝離，即可暴露冠狀突骨折塊及肘關(guān)節(jié)前方，將肘關(guān)節(jié)屈曲45°, 復(fù)位骨折塊并維持，2例I型骨折應(yīng)用絲線結(jié)合克氏針內(nèi)固定；Ⅱ、Ⅲ型骨折可置入1～2枚合適的可吸收螺絲釘固定或結(jié)合克氏針固定，無法固定的小骨折塊予以摘除，同時探查并修復(fù)尺側(cè)副韌帶前束。本組患者手術(shù)時間為50～60 min, 出血量15～30 mL。

1.3　術(shù)后處理及評價方法

術(shù)中固定可靠的患者術(shù)后即佩戴肘關(guān)節(jié)可調(diào)支具，術(shù)后第3天即可在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)被動輕微屈伸功能鍛煉；對于內(nèi)固定欠可靠合并肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶急性損傷的患者，石膏托固定2～3周后再更換肘關(guān)節(jié)可調(diào)支具固定并同時行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。所有患者術(shù)后均給予抗感染、消腫、止痛及口服塞來昔布(20 mg, 2次/d)，預(yù)防骨化性肌炎。術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，測定肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動度，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后均采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(MEPS)，包括疼痛45分，屈伸活動20分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分。評估療效：89分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，60分以下為差[8]。

2結(jié)果

本組17例患者術(shù)后切口均為一期愈合。所有患者均獲隨訪，時間6～24個月，平均10個月，骨折愈合時間為6～10周，平均8周。MEPS評分平均為88分，其中優(yōu)12例，良4例，中1例。所有患者肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，無肘關(guān)節(jié)疼痛及其他不適癥狀。

3討論

3.1尺骨冠狀突骨折損傷機制

尺骨冠狀突是尺骨半月形關(guān)節(jié)面的一部分，其與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構(gòu)成緊密相配的屈戊關(guān)節(jié)，使肘關(guān)節(jié)在矢狀位上進(jìn)行屈伸活動，同時可防止尺骨向后脫位及肘關(guān)節(jié)過度屈曲。尺骨冠狀突不僅是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點，具有抵抗肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[9]。跌倒時肘關(guān)節(jié)半屈伸位手掌撐地，反作用力沿尺骨向上傳導(dǎo)，軀體的重力沿肱骨向下傳導(dǎo)，致使尺骨冠狀突與肱骨滑車相互撞擊，造成尺骨冠狀突的剪切骨折，若撞擊力較大，還可造成肘關(guān)節(jié)后脫位。尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)緣高度1/2處是尺側(cè)副韌帶前束的附著部，當(dāng)冠狀突骨折時，常合并該韌帶損傷。同時，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu)，在對抗肘外翻應(yīng)力時起主要作用，若該韌帶損傷，將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻及不穩(wěn)定[10]。

3.2　尺骨冠狀突骨折治療手段的選擇

尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型，多數(shù)學(xué)者[1, 11]主張Ⅰ、Ⅱ型骨折對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性無明顯影響，可采用保守治療; Ⅲ型骨折明顯影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，需要手術(shù)治療。對于Ⅰ、Ⅱ型手法復(fù)位失敗或者移位明顯的骨折，也應(yīng)手術(shù)治療，有利于穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，防止肘關(guān)節(jié)脫位。尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點，當(dāng)冠狀突骨折時，常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，尤其是Ⅲ型骨折在肘關(guān)節(jié)受到較小負(fù)荷時即可發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、后脫位。因此，骨折復(fù)位對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面起重要作用，冠狀突骨折需要積極處理，經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熀蟑熜Ь^好。目前，尺骨冠狀突骨折的治療已基本標(biāo)準(zhǔn)化，Ⅰ型骨折以非手術(shù)治療為主，移位明顯或手法復(fù)位失敗的可改行手術(shù)治療，術(shù)式以克氏針、縫線或二者結(jié)合固定，術(shù)后可調(diào)式支具保護(hù)下早期鍛煉；Ⅱ型首選保守治療，如難以保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，及時改為手術(shù)治療，術(shù)式以克氏針、螺絲釘或縫線固定，強調(diào)解剖復(fù)位，堅強固定，術(shù)后可調(diào)式支具保護(hù)下早期鍛煉; Ⅲ型骨折則常規(guī)采用手術(shù)治療，多選擇可吸收螺釘或空心釘，亦可輔助行克氏針內(nèi)固定，術(shù)后根據(jù)術(shù)中骨折穩(wěn)定性決定是否早期鍛煉。尺骨冠狀突具有的特殊解剖結(jié)構(gòu)在肘關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，冠狀突骨折后經(jīng)合適有效的外科治療，肘關(guān)節(jié)均能獲得滿意的功能[12]。

3.3　肘前側(cè)“S”形入路術(shù)式的優(yōu)點

尺骨冠狀突骨折常用手術(shù)入路有肘前側(cè)和肘內(nèi)側(cè)入路[13-14], 采用肘前側(cè)“S”形入路治療尺骨冠狀突骨折，手術(shù)切口小，從肌間隙進(jìn)入出血量少、組織損傷小、視野清晰，可充分暴露骨折塊及肘關(guān)節(jié)前部，有利于骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，同時方便探查并修復(fù)尺側(cè)副韌帶前束，但術(shù)后須注意避免損傷內(nèi)側(cè)的肱動靜脈及正中神經(jīng)、術(shù)后可調(diào)式支具固定，隨訪功能恢復(fù)良好。肘內(nèi)側(cè)切口常采用肱骨內(nèi)上髁截骨或剝離前臂屈肌起點的方式進(jìn)入，存在創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多、手術(shù)時間相對長的缺點。因此，肘前側(cè)入路較肱骨內(nèi)上髁截骨術(shù)創(chuàng)傷小，避免了人為造成新的骨折，降低了人為肱骨內(nèi)上髁骨折再固定而發(fā)生尺神經(jīng)損傷、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎及異位骨化等并發(fā)癥的概率，減少了因剝離前臂屈肌起點而遺留屈肌肌力改變和痙攣等后遺癥的風(fēng)險，可以有效避免因切口瘢痕而導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)攣縮。尺骨冠狀突骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，要求盡量解剖復(fù)位和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以期最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生，因此要求臨床醫(yī)師應(yīng)注意: ① 充分認(rèn)識尺骨冠狀突在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要性，臨床診治過程中認(rèn)真仔細(xì)，避免誤診、漏診; ② 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)不同骨折類型選擇合適的治療方案，盡量達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)位和固定牢靠[15]; ③ 術(shù)中操作輕柔、仔細(xì)，避免副損傷，尤其肱動靜脈及正中神經(jīng)避免損傷，同時重視軟組織及韌帶結(jié)構(gòu)損傷的探查及處理，骨折固定牢固后關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶需認(rèn)真修復(fù); ④ 術(shù)后早期可調(diào)式支具保護(hù)下規(guī)范化功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮。

3.4　并發(fā)癥的防治

為了有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，應(yīng)注意以下幾點: ① 手術(shù)時盡量選擇肌間隙進(jìn)入骨折端，骨折端血腫要清理干凈，骨折應(yīng)解剖復(fù)位，牢固固定，認(rèn)真止血，仔細(xì)修復(fù)軟組織及韌帶結(jié)構(gòu); ② 手術(shù)中凡是有移位不能固定的碎骨片均應(yīng)手術(shù)摘除，以防止進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，形成游離體，損傷關(guān)節(jié)面; ③ 術(shù)后用后側(cè)可調(diào)式支具將肘關(guān)節(jié)固定在90°屈曲位，用上肢吊帶將患肢懸吊于牽引床架上，促進(jìn)回流，減少滲出和手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng); ④ 術(shù)后72 h創(chuàng)傷反應(yīng)消退，在可調(diào)式支具保護(hù)下行規(guī)范化功能鍛煉，并逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動范圍，根據(jù)X線骨折愈合情況拆除外固定，加強肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)

[1]俞光榮, 饒志濤, 張世民, 等. 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”合并尺骨鷹嘴骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志, 2008, 28(7): 557.

[2]林斌, 楊少偉, 郭志民.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[J].中國矯形外科雜志, 2011, 19(4): 284.

[3]嚴(yán)明明, 宋德業(yè), 丁木亮, 等. 人工橈骨頭置換在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志, 2014, 34(6): 652.

[4]Szekeres M, Chinchalkar S J, King G J. Optimizing elbow rehabilitation after instability[J]. Hand Clin, 2008, 24: 27.

[5]Mathew P K, Athwal G S, King G J. Terrible triad injury of the elbow: current concepts[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2009, 17: 137.

[6]Watters T S, Garrigues G E, Ring D, et al. Fixation versus replacement of radial head in terrible triad: is there a difference in elbow stability and prognosis[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013, 479: 231.

[7]Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna[J]. J Bone Joint Surg Am, 1989, 71: 1348.

[8]Modabber M R, Jupite J B. Reconstruction for posttraumatic conditions of the elbow joint[J]. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77: 1431.

[9]Steinmann S P. Coronoid process fracture[J]. J Am Acad Orchop Surg, 2008, 16: 519.

[10]王友華, 湯錦波, 周學(xué)軍, 等. 尺骨冠狀突骨折對肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的影響[J]. 中華骨科雜志, 2005, 25(3): 155.

[11]O′Driscoll S W, Jupiter J B, Cohen M S, et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls[J]. Instr Course Lect, 2003, 52: 113.

[12]Manidakis N, Sperelakis I, Hackney R, et al.Fractures of the ulna coronoid process[J]. Injury, 2012, 43: 989.

[13]Dodds S D, Fishler T. Terrible triad of the elbow[J]. Orthop Clin North Am, 2013, 44: 47.

[14]Zhang C, Zhong B, Luo C F. Treatment strategy of terrible triad of the elbow: Experience in Shanghai 6th People's Hospital[J]. Injiury, 2014, 45: 942.

[15]Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J, Andres-Esteban E M, et al. Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review[J]. Int Orthop, 2011, 35: 851.

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-093-03DOI: 10.7619/jcmp.201505030