熊隆江，李思云，黃曉蓬，劉華江，何 亮

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥11例

熊隆江，李思云，黃曉蓬，劉華江，何 亮

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

目的 探討經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對11例腰椎間盤突出癥患者均行經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)。觀察11例患者術(shù)前，術(shù)后當(dāng)時、術(shù)后1周和術(shù)后1、3個月疼痛程度及臨床療效。結(jié)果11例患者術(shù)后當(dāng)時、術(shù)后1周和術(shù)后1、3個月VAS得分分別為(4.18±0.98)分、(2.55±0.93)分、(1.82±1.08)分和(1.18±0.75)分，均明顯低于術(shù)前的(8.55±1.04)分(均P<0.05)。按改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu) 8例，良 2 例，差1 例，優(yōu)良率為 90.9%。結(jié)論經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腰椎間盤突出癥； 側(cè)路； 穿刺； 椎間盤髓核摘除術(shù)； 椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病，是引起慢性腰腿痛的常見疾病之一，對采用保守治療無效的患者應(yīng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中對腰背部肌肉、軟組織廣泛剝離，造成患者術(shù)后慢性腰痛[1]，而椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少及不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)[2]。2013年5月至2014年4月，筆者對11例腰椎間盤突出癥患者均行經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1)腰痛伴一側(cè)下肢麻木或疼痛。2)坐骨神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽性。3)電子計算機(jī)X 線體層攝影(CT)和磁共振(MRI)示單節(jié)段椎間盤向椎管內(nèi)突出或脫出。4)年齡為65歲以下、經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效的患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)CT或MRI證實(shí)腰椎管狹窄。2)X線片證實(shí)腰椎不穩(wěn)。3)椎間盤炎癥改變的患者。

1.3 一般資料

選擇南昌市第二醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者11例，均符合以上入選、排除標(biāo)準(zhǔn)。其中男7例，女4例，年齡35～62歲，病程 12～30個月。腰4、5椎間盤突出9例，腰5骶1椎間盤突出2例。

1.4 手術(shù)方法

11例患者均行經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)：1)患者呈俯臥位，腰部適度屈曲，使椎間孔盡量張開。2)標(biāo)記體表位置及局部浸潤麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下標(biāo)記患者病變椎間隙的體表投影，以病變椎間盤水平線、脊柱后正中線旁切開 12～14 cm作為進(jìn)針點(diǎn)，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉。3)穿刺定位。患者麻醉后，將18號穿刺針自進(jìn)針點(diǎn)緩慢進(jìn)針，保持進(jìn)針角度與軀干矢狀面呈15°，C型臂X線機(jī)行側(cè)位X線透視，證實(shí)針尖抵達(dá)上關(guān)節(jié)突前下緣位置。再行正位X線透視，證實(shí)針尖在椎間隙上緣、上關(guān)節(jié)突外緣位置。3)造影。取出18號穿刺針內(nèi)芯，將 22號穿刺針尖刺入椎間盤內(nèi)，注入35%的碘海醇注射液 4 mL和1%的亞甲藍(lán)注射液 1 mL的混合液行椎間盤造影。4)建立工作通道。將18號穿刺針插入導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)位為中心作一8 mm的皮膚切口，沿導(dǎo)絲由細(xì)到粗逐級插入導(dǎo)管擴(kuò)張軟組織，環(huán)鋸咬除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。然后，將工作套管插入硬膜外間隙，置入椎間孔鏡，椎間孔鏡下病變組織為藍(lán)色。5)椎間盤髓核摘除。采用不同大小的髓核鉗摘除突出髓核，并對行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根進(jìn)行探查、松解，射頻止血，電凝修補(bǔ)開窗的纖維環(huán)，拔除工作套管，縫合切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后患者應(yīng)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和直腿抬高試驗(yàn)；術(shù)后患者應(yīng)臥床1 d，1 d后在腰圍保護(hù)下下地行走，并在醫(yī)師指導(dǎo)下行腰背肌功能鍛煉；術(shù)后6周內(nèi)患者應(yīng)避免腰部扭轉(zhuǎn)、彎曲、背伸及提重物，術(shù)后12周內(nèi)患者應(yīng)避免重體力勞動及劇烈體育運(yùn)動。

1.6 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察11例患者術(shù)前，術(shù)后當(dāng)時、術(shù)后1周和術(shù)后1、3個月疼痛程度及臨床療效。

疼痛評定標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評分法(VAS法)。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

11例患者手術(shù)時間為40～75 min，出血量為30～60 mL，術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)時、術(shù)后1周和術(shù)后1、3個月VAS得分分別為(4.18±0.98)分、(2.55±0.93)分、(1.82±1.08)分和(1.18±0.75)分，均明顯低于術(shù)前的(8.55±1.04)分(均P<0.05)。按改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu) 8例，良 2 例，差1 例，優(yōu)良率為 90.9%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤的退行性病變，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出或脫出，從而壓迫或刺激神經(jīng)根及馬尾所引起的一組臨床癥候群。臨床表現(xiàn)為腰、腿痛以及下肢麻木、酸脹，絕大多數(shù)患者通過保守治療癥狀可得到緩解，但有少數(shù)患者保守治療無效，只有通過手術(shù)根治。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)療效確切，但對周圍軟組織、骨質(zhì)以及神經(jīng)會造成一定的損傷。因此，微創(chuàng)手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥越來越得到重視。

Hoogland[3]設(shè)計出經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)技術(shù)，該技術(shù)逐級切除部分上關(guān)節(jié)突，將椎間孔擴(kuò)大，鏡下直接暴露病變的椎間盤組織。與開放性手術(shù)一樣，經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)是一種直接減壓技術(shù)，但與開放性手術(shù)不同，經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1)通過Kambin安全三角置入工作通道，減少了對正常組織的損傷。2)利用射頻止血，電凝修補(bǔ)開窗的纖維環(huán)，使纖維環(huán)的完整性得到保留，避免了術(shù)后椎間隙高度的丟失。因此，保持了脊柱的穩(wěn)定性。3)出血少，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小。本組11例患者中手術(shù)時間為40～75 min，出血量為30～60 mL，手術(shù)切口僅8 mm。4)療效確切。章慶峻等[4]報道經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率為87.5%。本組11例患者術(shù)后疼痛明顯減輕，按改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu) 8例，良 2 例，差1 例，優(yōu)良率為 90.9%，僅1例患者手術(shù)效果差，筆者認(rèn)為導(dǎo)致手術(shù)效果差的原因可能與患者過早下地負(fù)重有關(guān)。雖然通過雙極低溫射頻止血、開窗纖維環(huán)成形術(shù)封閉了工作通道，能夠防止殘余髓核及后期退變組織的再突出[5]，但有少數(shù)患者由于過早下地負(fù)重，使封閉的纖維環(huán)再次破裂，導(dǎo)致殘余髓核再次突出或脫出而壓迫神經(jīng)根，使患者的癥狀無明顯改善。因此，筆者建議患者手術(shù)后應(yīng)臥床休息3周，使破裂纖維環(huán)瘢痕愈合，增加了纖維環(huán)的強(qiáng)度。

經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥是損傷神經(jīng)根，通過以下兩點(diǎn)可以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率：1)采用局部麻醉?；颊咴谡麄€手術(shù)過程中完全清醒，并隨時與手術(shù)醫(yī)師反饋術(shù)中感覺情況，起到了指示作用，保證了不損傷神經(jīng)根[6]。2)最常見的損傷激惹往往發(fā)生在通過手術(shù)入路放置器械的過程中[7]。因此，要求術(shù)者術(shù)中操作細(xì)心、輕柔，了解解剖層次。本組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。

筆者對11例腰椎間盤突出癥患者均行經(jīng)皮穿刺側(cè)路鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)后患者的癥狀明顯緩解，腰椎功能得到明顯改善，但本研究將65歲以上老年患者排除在外，因?yàn)槔夏昊颊叩难甸g盤突出癥有以下特點(diǎn)：1)多伴有椎管狹窄，有間隙性跛行癥狀。2)臨床癥狀不典型，直腿抬高試驗(yàn)陽性率不高。3)對疼痛反應(yīng)不敏感，癥狀和體征與椎間盤突出的程度不符[8]，故難以了解其療效。4)順應(yīng)性差。

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[2] Gibson J N，Cowie J G，Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery：the future ‘gold standard’ for discectomy？-a review[J].Surgeon，2012，10(5)：290-296.

[3] Hoogland T.Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation[J].Surg Tech Orthop Traumato，2003，40：55-120.

[4] 章慶峻，施政.經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(19)：56-58.

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

Percutaneous Transforaminal Lateral Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc Herniation:a Report of 11 Cases

XIONG Long-jiang，LI Si-yun，HUANG Xiao-peng，LIU Hua-jiang，HE Liang

(TheSecondDepartmentofOrthopedics，theSecondHospitalofNanchang，Nanchang330003，China)

Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods Percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy was performed in 11 patients with lumbar disc herniation.The degree of pain and clinical efficacy were observed before operation,immediately after operation,and 1 week,1 month and 3 months after operation.Results The VAS scores were 8.55±1.04,4.18±0.98,2.55±0.93,1.82±1.08 and 1.18±0.75 before operation,immediately after operation,1 week after operation,1 month after operation and 3 months after operation,respectively.VAS scores were significantly decreased after percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy(P<0.05).According to the modified Macnab criteria,the outcome was excellent in 8 patients,good in 2 patients and poor in 1 patient.The excellent and good rate was 90.9%.Conclusion Percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy is effective for lumbar disc herniation and is associated with small trauma,mild postoperative pain and fast recovery.

lumbar disc herniation; lateral approach; puncture； microendoscopic discectomy； transforaminal endoscopic discectomy

2015-01-15

熊隆江(1977—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科及關(guān)節(jié)外科的臨床研究。

R681.5+3

A

1009-8194(2015)08-0040-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.017