劉雙寧，劉瑞紅

筆者所在醫(yī)院2007年1月—2013年1月行腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy，LC）2800 例患者中 7例發(fā)生膽管損傷。男3例，女4例；年齡29－67歲，平均48歲。術(shù)前B超確診為單純膽囊結(jié)石，既往有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛病史，無(wú)黃疸史，其中5例處于急性發(fā)作期，時(shí)間均在72 h 以內(nèi)，B 超提示膽囊腫大積液，壁厚 0．3～0．6 cm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷4例，1因肝總管橫斷行Roux－en－Y膽腸吻合術(shù)，2例肝總管裂傷行鏡下直接縫合修補(bǔ)術(shù)，1例因懷疑損傷但不確定損傷的類型而中轉(zhuǎn)開腹行膽管探查T形管引流術(shù)；術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏3例，2例經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流痊愈，1例二次手術(shù)行迷走膽管結(jié)扎腹腔引流術(shù)。本組膽道損傷率0．25%。經(jīng)及時(shí)正確處理后7例患者隨訪至今無(wú)膽道狹窄、反復(fù)膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

LC因其創(chuàng)傷小在臨床上已取代了經(jīng)典的開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）而成為治療膽囊良性病變的首選治療方法，然而膽管損傷并不少見。醫(yī)源性膽道損傷絕大多數(shù)發(fā)生于膽囊切除術(shù)，尤其是LC。膽管損傷多為臨床意外發(fā)生，不但問(wèn)題嚴(yán)重，也是難以避免和完全逾越的跨世紀(jì)難題。有資料顯示膽道損傷的發(fā)生率從 0．1%～0．2%上升至0．4%～0．7%，最高可達(dá)1%。筆者所在醫(yī)院6年來(lái)完成2800例LC，膽管損傷發(fā)生率為0．25%。膽道損傷的局部危險(xiǎn)因素包括急性膽囊炎、粘連嚴(yán)重、Hartmann囊較大結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征、解剖變異等，但只有15%～35%的膽道損傷存在這些危險(xiǎn)因素，超過(guò)1／2的膽道損傷由手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足所造成。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要，為一期修補(bǔ)爭(zhēng)取了時(shí)間。處理方法有：①膽道修補(bǔ)術(shù)：裂傷＜3 mm或部分管壁切除，一般可用5－0可吸收線直接縫合修補(bǔ)；因該類膽管損傷均無(wú)擴(kuò)張，暴力置管很可能加重膽管損傷；根據(jù)其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)縫合時(shí)注意保護(hù)膽管，操作輕柔，連續(xù)鎖邊縫合，邊距控制在1．5 mm，針距以 0．3～0．4 cm 為宜，膽總管周徑減少僅 3 mm，而直徑減少不到1 mm，不會(huì)致膽管狹窄；②較大裂傷或橫斷，膽管壁缺損長(zhǎng)度＜2 cm者，應(yīng)爭(zhēng)取行膽管對(duì)端吻合術(shù)，并通過(guò)吻合口放置內(nèi)支撐管6個(gè)月以上；③膽管缺損范圍大缺損長(zhǎng)度＞2 cm者，對(duì)端吻合張力大或組織缺血等情況，應(yīng)施行膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，并放置吻合口內(nèi)支撐管6個(gè)月以上。前兩者的優(yōu)點(diǎn)是符合膽流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，有利于術(shù)后避免膽道感染。而膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)易出現(xiàn)膽道逆行感染、膽管狹窄、繼發(fā)泥沙樣膽管結(jié)石等并發(fā)癥。吻合時(shí)注意使Y形吻合的引流襻超過(guò)40 cm并采用人工抗反流措施、吻合口無(wú)張力、黏膜對(duì)黏膜、保證吻合口血運(yùn)等細(xì)節(jié)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后24～48 h發(fā)生膽漏，多為膽囊管殘端結(jié)扎不牢靠，肝外膽管損傷及迷走膽管未結(jié)扎所致，腹膜炎較典型。本組1例術(shù)后次日腹腔引流管內(nèi)24 h引流膽汁400 ml，行腹腔鏡探查，不能找到具體膽漏位置而中轉(zhuǎn)開腹，證實(shí)為迷走膽管漏，結(jié)扎后腹腔引流痊愈。遲發(fā)性膽漏常發(fā)生于術(shù)后1周左右，其發(fā)生主要與膽囊管殘端結(jié)扎不牢靠、迷走膽管焦痂脫落及膽管電凝輕中度灼傷有關(guān)。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)右上腹脹痛不適，疼痛可耐受，伴有低熱，無(wú)黃疸，右上腹局限性壓痛，無(wú)腹膜炎體征，考慮與上述因素有關(guān)，行B超檢查發(fā)現(xiàn)肝下間隙包裹性積液，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝下間隙穿刺引流膽汁＜300 ml／d，分別于術(shù)后6、14 d后自行停止，復(fù)查B超肝下間隙無(wú)積液，患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃染等表現(xiàn)，拔除引流管后痊愈。

LC膽管損傷重在預(yù)防，筆者體會(huì)應(yīng)重視以下幾個(gè)方面：①由于腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展使得肝膽外科的醫(yī)師失去OC的手術(shù)操作機(jī)會(huì)，不能從觸覺方面真實(shí)體會(huì)Calot三角區(qū)解剖及變異導(dǎo)致初學(xué)者對(duì)Calot三角區(qū)解剖及變異認(rèn)識(shí)不夠，所以應(yīng)積極大量參觀、參與手術(shù)，加強(qiáng)膽道系統(tǒng)的平面視覺感，總結(jié)積累各種復(fù)雜病例的處理方法；最好系統(tǒng)培訓(xùn)至少1年后方可獨(dú)立操作；國(guó)外學(xué)者將術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足認(rèn)定為L(zhǎng)C手術(shù)禁忌證；②根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，初學(xué)者應(yīng)選擇慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石、膽囊息肉等易操作的病例，獨(dú)立完成50例后逐漸放寬病例的選擇；③急性膽囊炎一般選擇發(fā)病72 h內(nèi)，B超顯示膽囊壁厚度不超過(guò)5 mm的病例為宜；④進(jìn)腹后應(yīng)首先明確“三管一壺腹”的關(guān)系，解剖Calot三角時(shí)宜薄、少，避免大塊切割，三管顯露清晰后再處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管，牽拉膽囊力量要適中，避免牽拉成角誤傷總管，膽囊壺腹部與肝總管緊密粘連分離困難時(shí)，可保留壺腹部分漿膜層，膽囊床應(yīng)采取地毯式電凝，出血時(shí)應(yīng)保持術(shù)野清晰，避免盲目鉗夾止血；⑤操作前必須檢查電凝鉤、電凝棒的絕緣性，因?yàn)槟懝軣釗p傷（燒傷）情況遠(yuǎn)較銳性損傷（切割）復(fù)雜，其修復(fù)方法、時(shí)機(jī)也相應(yīng)復(fù)雜，損傷修復(fù)后膽管發(fā)生再狹窄的機(jī)會(huì)多，預(yù)后不良；⑥適時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為，當(dāng)術(shù)者猶豫是否中轉(zhuǎn)開腹或無(wú)把握繼續(xù)完成LC時(shí)，即是中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)；中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，也不是LC的并發(fā)癥，只是手術(shù)的方式轉(zhuǎn)變而已，開腹手術(shù)始終是LC的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

LC推動(dòng)了微創(chuàng)外科理論的發(fā)展和技術(shù)的普及，已被國(guó)際外科學(xué)界推薦為“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，隨著腔鏡技術(shù)的成熟以及外科醫(yī)師對(duì)膽管損傷的重視度不斷提高，相信LC膽管損傷概率會(huì)逐漸下降。積極預(yù)防膽管損傷的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理膽管損傷是避免嚴(yán)重后果發(fā)生的根本保證。