尹飛挺 綜述 俞雨生 審校

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·腹膜透析·

腹膜透析治療的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

尹飛挺 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)作為終末期腎病(ESRD)的一種治療方法已在全世界得到廣泛應(yīng)用。盡管PD和血液透析(HD)患者預(yù)后相似，但PD發(fā)展仍遠落后于HD。在發(fā)展中國家，PD得到了很好的發(fā)展；而發(fā)達國家，PD患者在透析人群中的比例卻逐漸下降。中國目前已成為全球PD患者數(shù)量最多的國家，但仍存在一些因素阻礙PD在中國的發(fā)展。本文就全球及中國腹膜透析的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)進行綜述。

腹膜透析 現(xiàn)狀 挑戰(zhàn)

作為終末期腎病(ESRD)的一種有效替代治療方式，腹膜透析(PD)技術(shù)自發(fā)明以來，因其血流動力學(xué)穩(wěn)定、有效地延緩殘存腎功能(RRF)的下降、中分子毒素清除效果好、傳染病感染風險小、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢、居家治療等優(yōu)點，在全世界尤其是發(fā)展中國家得到了廣泛的使用[1]。但目前仍存在一些不利因素制約其進一步發(fā)展。本文針對全球及中國 PD的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)作一簡述。

全球PD治療率

上世60年代Tenckhoff透析管的問世及70年代持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)的應(yīng)用，使得PD技術(shù)有了顯著的發(fā)展，但目前在發(fā)達國家和地區(qū)PD在透析中比例卻下降。Jain等[2]的一項納入全球130個國家和地區(qū)的調(diào)查顯示：2008年全球約有196 000例PD患者，其中59%在發(fā)展中國家，41%在發(fā)達國家；從1997～2008年，PD患者在發(fā)展中國家及發(fā)達國家增加的數(shù)量分別為24.9例/百萬人口、21.8例/百萬人口；PD患者在透析人群的比例下降了5.3%；而在發(fā)展中國家，PD治療的比例沒有改變，絕對數(shù)量增加了2.5倍。PD患者數(shù)量最多的3個發(fā)達國家和地區(qū)為美國26 517例，日本 9 157例、韓國7 840例；而PD透析比例最高的3個國家和地區(qū)為香港79.4%、新西蘭36.3%、瑞典23.8%。 PD患者數(shù)量最多的3個發(fā)展中國家為墨西哥41 089例、中國16 000例、巴西9 226例；而PD透析比例最高的3個國家為薩爾瓦多76.5%、墨西哥65.8%、危地馬拉55.8%[2]。2013年全球PD總?cè)藬?shù)約達22萬。

雖然發(fā)達國家PD患者比例下降，但是由于 PD治療的經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢，使得美國在2008年通過了醫(yī)療改革法案，該法案包括針對 ESRD建立一個新的支付系統(tǒng)；在這個所謂的“捆綁”有利于 PD的財政支持下，美國的PD患者有了明顯地增加，其中費森尤斯醫(yī)療中心的PD患者由2009年的7 595例增至2013年的13 242例，按照在透析人群中的比例計算，增加了31%[3]。

北美地區(qū)2003年的研究顯示，70%的慢性腎功能衰竭(CRF)患兒接受PD治療，2006年雖然接受血液透析(HD)治療的患兒比例有所提高，但PD治療的比例仍然占64%[4]。

全球PD的經(jīng)濟學(xué)評價

ESRD給世界各國均帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，而發(fā)展中國家由于貧困等問題，資金不足，針對ESRD缺乏足夠的醫(yī)療支出，而在多數(shù)國家 PD相對于HD有治療成本的優(yōu)勢，有利于發(fā)展中國家擴大PD治療的規(guī)模。Karopadi等[5]對46個國家(20個發(fā)達國家和26個發(fā)展中國家)的 PD與HD費用比較表明，HD是PD的成本1.25～2.35倍的有22個國家，HD和PD成本相近的有15個國家，僅9個國家 PD成本明顯高于HD。

Chui等[6]對加拿大透析患者研究發(fā)現(xiàn)，PD患者和HD改為PD治療后的患者3年的平均總費用分別為58 724美元和114 503美元，而 HD的3年平均總費用則高達175 996美元。Liu等[7]調(diào)查顯示對于緊急透析患者，在90天的費用 PD為16 398美元，而 HD為19 352美元。

全球PD“優(yōu)先”政策的影響

香港政府推行PD“優(yōu)先”政策(PD-First Policy)的近30年來，PD患者在透析人群中的比例由1985年的40%增至2005年的82%，2010年至2013年保持在75%～80%[8,9]。香港對于ESRD患者首先考慮行 PD治療，在 PD治療效果不佳或禁忌的情況下考慮行 HD；對于需要實施 HD的患者，醫(yī)師需要申報并經(jīng)專家組審核批準后才能進行 HD治療，否則不予報銷治療費用。在這一政策影響下，香港PD患者在透析人群中的比例一直位于發(fā)達國家和地區(qū)第一位。

由于ESRD患者的醫(yī)療支出巨大，泰國政府在2008年1月1日正式生效了針對 ESRD患者類似的“PD-First”政策，PD患者人數(shù)逐年遞增，到2011年，有111個PD中心，PD在透析人群中總的比例約占50%[10,11]。而拉丁美洲國家諸如墨西哥也實行有利的 PD政策，使得拉丁美洲的PD患者數(shù)量占全球的比例約為25%[12]。

全球PD應(yīng)對的挑戰(zhàn)

國家政策 決定透析方式選擇的主要是非醫(yī)療因素，國家及地區(qū)關(guān)于透析的政策十分重要，不但影響PD中心的建設(shè)、PD治療的成本，而且在PD專科人員培訓(xùn)，對 PD患者社會和心理支持教育都產(chǎn)生關(guān)鍵的作用。如前所述，在“PD-First”政策的影響下，香港、泰國的PD均有了顯著的發(fā)展，是否有更多的國家和地區(qū)尤其是發(fā)達國家和地區(qū)進一步支持PD，對于PD的發(fā)展至關(guān)重要。

并發(fā)癥 心血管疾病(CVD)及腹膜炎仍然是PD技術(shù)失敗及患者死亡的主要原因[13,14]。巴西122個中心2004年12月至2011年1月9 905例PD患者的隨訪結(jié)果顯示，36%的患者死于 CVD，是巴西PD患者死亡的首要原因[15]。Brown等[16]對蘇格蘭10個PD治療單位分析發(fā)現(xiàn)，2000年至2007年間腹膜炎發(fā)生率無明顯下降，仍是該地區(qū)PD技術(shù)失敗的主要原因。因此預(yù)防和治療 CVD及腹膜炎始終是PD的難題，尤其是在發(fā)展中國家 PD開展的初期。

RRF及腹膜功能 保護RRF及延緩超濾衰竭仍然是 PD的重點。RRF不僅能有效清除中、小分子物質(zhì)和尿毒癥毒素，還可調(diào)節(jié)機體水、鹽代謝，維持鈣、磷平衡，產(chǎn)生促紅細胞生成素，改善貧血與營養(yǎng)狀態(tài)，對控制血壓、防止心血管鈣化、心臟肥厚等起重要作用。現(xiàn)有研究已證明RRF是PD患者的生存與生活質(zhì)量的重要影響因素和優(yōu)勢[17,18]。而目前有關(guān)延緩腹膜功能的衰退、超濾衰竭主要集中于基礎(chǔ)研究，臨床實踐相對欠缺。因此保護 RRF及腹膜功能依舊是PD未來研究的方向。

透析液 PD以天然腹膜為交換膜，生物相容性較好，但目前仍以乳酸含糖透析液為主，不但影響體內(nèi)糖、脂代謝，而且葡萄糖代謝產(chǎn)物(GDPs)、糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)可損傷腹膜間皮細胞，加速腹膜硬化；同時酸性介質(zhì)透析液產(chǎn)生炎癥反應(yīng)可造成腹膜損傷。雖然目前已經(jīng)開發(fā)出多聚糖透析液、氨基酸透析液、碳酸氫鹽緩沖劑、丙酮酸緩沖劑等，但都僅限于小規(guī)模臨床實踐及研究，為了發(fā)揮 PD的優(yōu)勢，需要廣泛地使用新型透析液。

中國腎臟病的流行病學(xué)及PD治療人數(shù)

中國一項多中心調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病(CKD)的患病率約為10.8%[19]，而2014年中國的總?cè)丝谑?3.68億，基于此計算，中國約有1.4億CKD患者。對于ESRD患者的數(shù)量，中國目前尚無全國性的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，估計為200～250/百萬人口[20]。

1996年，上海在全國最早實行透析登記，其透析登記系統(tǒng)顯示2010年全年新增透析患者1 621例，較上一年度增加9.2%，其中HD占75.8%，PD占24.2%；2010年末的 ESRD透析患者中，HD占80.6%，PD占19.4%[21]。2010年，在衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署下，全國開始了HD和PD的網(wǎng)絡(luò)登記，目前也僅有20%的ESRD患者接受透析治療。

廣州在上世紀60年代首先開展PD治療，2000年中國PD患者僅4 400例[22]，而到2011年底，全國PD人數(shù)達27 000余例[23]。截止2013年12月31日中國共有46 633例患者進行PD治療,與2012年43 383例患者相比上升了7.5 %[24]。目前中國已超過墨西哥，成為世界上 PD患者數(shù)量最多的國家[24]。

全國兒童常見腎臟病診治現(xiàn)狀調(diào)研工作組對我國2007年至2011年≤18歲住院患兒中 CRF的腎臟替代治療調(diào)查顯示，1 033例確診CRF，474例接受腎臟替代治療，其中37.3%為PD，與1990年～2002年的調(diào)查結(jié)果相近，落后于HD的開展[25]。

影響中國PD發(fā)展的特殊因素

PD在透析中比例低 盡管中國是全球CKD及 PD患者最多的國家，但 PD人群僅占透析總數(shù)量的20%[24]。由于中國人口眾多，醫(yī)療、社會經(jīng)濟資源人均有限；同時領(lǐng)土面積大、地區(qū)發(fā)展不平衡、家庭收入不均，廣大農(nóng)村和偏遠山區(qū)醫(yī)療條件不完善；且ESRD治療費用高，使得許多患者得不到透析治療。而PD以居家治療為主，有成本優(yōu)勢，非常適合中國現(xiàn)階段的國情。拉丁美洲國家(如薩爾瓦多、墨西哥、危地馬拉、哥斯達黎加等)的PD患者占透析人群中的比例遠遠高于中國[2]?？禃詽嵉?008年調(diào)查發(fā)現(xiàn)在19家二級及以上醫(yī)院中，只有10家同時開展了PD和HD治療，余的9家只開展HD，但PD患者的總體生命質(zhì)量得分高于HD患者，且PD患者每年所需醫(yī)療費用較HD少，因此需要我國政府制定更有利的 PD刺激政策(未發(fā)表資料)。

PD成本過高 目前中國腹膜透析產(chǎn)品大部分為國外公司壟斷，價格較高；同時，HD發(fā)展相對成熟，使其治療成本較低；除少數(shù)城市(如香港、北京、上海、廣州、南京等) PD形成規(guī)模效應(yīng)，PD的費用低于HD外，其余地區(qū)PD的費用與HD相似甚至高于HD，而在中國香港HD的費用是PD的2.5倍[8]。

透析液作為藥品支出 長期以來，由于我國藥品費用在醫(yī)療支出中比例過高，因此國家實行嚴格政策限制醫(yī)療機構(gòu)及個人的藥品支出。由于歷史原因，PD中主要成本的透析液被作為藥品，而HD制品被作為醫(yī)療耗材計算或者HD治療定額付費。如果醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展PD，透析液使用過多，藥品比例相對也就越高，因此許多醫(yī)院無法進一步擴大PD治療的規(guī)模；同時HD在醫(yī)院實施，醫(yī)院獲得相對較高的利潤，也是其不愿意開展PD的原因之一，需要國家對此進行調(diào)整。

醫(yī)護人員對PD的知曉率低 在全國血液凈化信息登記系統(tǒng)中，2012年登記的血液凈化醫(yī)生只有10 365名[26]；而 HD和PD的不平衡發(fā)展又導(dǎo)致了我國PD?？漆t(yī)生、專科護士缺乏。醫(yī)護人員對PD的知曉率低，認為PD只是HD的補充，忽視了PD在ESRD一體化治療中的作用。而目前全球的絕大多數(shù)大型臨床研究顯示，PD與HD的生存質(zhì)量及遠期預(yù)后相似；尤其是<40歲的患者，PD明顯優(yōu)于HD[27-29]。以南京軍區(qū)南京總醫(yī)院PD中心為例，在實施持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)后，PD患者1、2、3 年的生存率分別達到97.3%、96.3%、96.3%，技術(shù)生存率達到了95.6%、92.6%、92.6%[30]。因此，有必要在醫(yī)護人員中普及腎臟病知識，加強腎臟病?？迫藛T的繼續(xù)教育和培養(yǎng)，提高對 PD的認識。

PD專科人員“隱形服務(wù)”價值被忽視 PD以居家治療為主，對其隨訪、教育、監(jiān)測主要通過PD?？迫藛T利用電話、微信等現(xiàn)代通訊與PD患者交流，而這類工作很大程度是在PD專科人員的業(yè)余時間進行，而此類服務(wù)是無償?shù)模且环N沒有計入醫(yī)療成本的“隱形服務(wù)”。由于這種“隱形服務(wù)”沒有收入和回報，長期下去，會使PD專科人員的工作積極性和效率下降。

我國政府高度重視尿毒癥患者的治療，十一屆全國人大五次會議將尿毒癥列為八類大病保障的首位，并實施“天使工程”以推廣PD。此外國產(chǎn)PD液臨床研究的成功及推廣促使了進口腹透液降價近20%[31]。

隨著中國醫(yī)療制度改革的深化，我們期待國家給予PD更多的支持。同時提高腎臟病及PD專科人員的醫(yī)療水平，加強對PD的管理，研究適合中國人群的透析方案，使PD這一適合中國國情的治療方式得到更大地推廣，讓更多的ESRD患者得到治療。

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(本文編輯 律 舟)

Peritoneal dialysis opportunity and challenge

YINFeiting,YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016,China

Peritoneal dialysis (PD) as a method for end-stage renal disease ( ESRD) is widely used all over the world. Although PD and hemodialysis (HD) have been shown to produce similar outcomes, the development of PD lagged behind HD. PD is growing rapidly in developing countries but the proportion of all dialysis patients declined in developed countries. China has become the country with the largest number of PD patients in the world, while there are still some obstacles in the development of PD. The status and challenge of PD in globe and china are reviewed in this article．

peritoneal dialysis status challenge

國家科技支撐計劃項目(2013BAI09B04)(2015BAI12B05)；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心項目(BL2012007)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2015-02-12