程?hào)|瑞 倪雪峰 陳惠萍

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·臨床集錦·

腎移植術(shù)后抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性的復(fù)發(fā)性膜性腎病

程?hào)|瑞 倪雪峰 陳惠萍

40歲男性患者，既往臨床表現(xiàn)腎病綜合征,自體腎活檢診斷膜性腎病(MN)，抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體滴度陽(yáng)性,起病后7年進(jìn)入慢性腎衰竭行血液透析(HD)治療，HD治療5個(gè)月后接受親屬活體腎移植，術(shù)前抗PLA2R抗體陽(yáng)性。移植術(shù)后6個(gè)月尿蛋白陽(yáng)性，抗PLA2R抗體滴度升高，移植腎活檢提示MN復(fù)發(fā)。以抗CD20單克隆抗體(美羅華)375 mg/m2治療后,患者蛋白尿轉(zhuǎn)陰，抗PLA2R抗體滴度下降。

腎移植 膜性腎病復(fù)發(fā) 抗磷脂酶A2受體抗體 利妥昔單抗

病史摘要

現(xiàn)病史 40歲男性，因“腎移植術(shù)后6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1個(gè)月”2014-09-11入院。

患者2014-03-18因“膜性腎病(MN)、慢性腎功能不全(CKD 5D期)、維持性血液透析治療中”在我院行親屬活體腎移植術(shù)，哥哥為其捐腎(52歲),供腎活檢未見明顯異常(圖1A)，免疫熒光見IgA+及C3++彌漫陽(yáng)性(圖1B)，供腎抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體免疫熒光檢查陰性。供受者術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌癥?；颊咝g(shù)前抗PLA2R抗體陽(yáng)性(ELISA法滴度227.8)。術(shù)前配型情況：FLOW-PRA陰性，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)CDC 4%，供受者HLA基因位點(diǎn)6錯(cuò)配。免疫誘導(dǎo)方案為甲潑尼龍500 mg×3d+兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG) 50 mg×3d，術(shù)后免疫抑制方案采用嗎替麥考酚酯(MMF)、他克莫司(FK506)聯(lián)合潑尼松治療，F(xiàn)K506濃度波動(dòng)在5～8 ng/ml，術(shù)后1周血清肌酐(SCr)降至正常，術(shù)后隨訪期間SCr波動(dòng)于106.1～132.4 μmol/L(圖2)。術(shù)后復(fù)查尿蛋白陰性，抗PLA2R抗體陽(yáng)性，滴度穩(wěn)定(3月20日滴度217.8，3月28日滴度220.9)。2014-08-22復(fù)查抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)為陰性?；颊咝g(shù)后5月出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，24h尿蛋白定量最高1.54 g/24h，收入院行移植腎活檢明確診斷，同時(shí)復(fù)查抗PLA2R抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性(9月16日滴度51.24)。

圖1 供腎活檢(2014-03-18)。A：腎小球系膜區(qū)增寬不明顯，毛細(xì)血管袢開放欠好，腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣扁平(PAS，×400)；B：C3++,呈顆粒狀節(jié)段沉積于腎小球毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)(IF,×400)

圖2 腎移植術(shù)后SCr和FK506濃度變化SCr：血清肌酐；FK506：他克莫司

既往史 患者于2005-11-09勞累后出現(xiàn)雙下肢、顏面部水腫，11月22日查尿蛋白定量1.48 g/24h，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)計(jì)數(shù)3萬(wàn)/ml(多形型)，血清白蛋白20.0 g/L，膽固醇8.04 mmol/L，SCr 61.9 μmol/L，尿素5.18 mmol/L，雙腎B超：LK/RK 121/116 mm，皮質(zhì)厚度不清。臨床診斷為腎病綜合征，于2005年11月行第一次腎活檢(圖3),診斷符合MN。治療上給予雷公藤多苷片60～120 mg/d+潑尼松15～30 mg/d口服治療，至2009-09-29，患者SCr波動(dòng)于41.5～92.8 μmol/L，血清白蛋白21.4～28.6 g/L，尿蛋白定量2.79～13.95 g/24h，RBC 3～375萬(wàn)/ml，多形性。

圖3 第一次自體腎活檢(2005-11)。A：腎小球節(jié)段系膜區(qū)增寬，外周袢擴(kuò)張、僵硬,上皮側(cè)較多嗜復(fù)紅物沉積，節(jié)段釘突形成(PASM-Masson,×400)；B：IgG++，細(xì)顆粒狀彌漫分布于腎小球毛細(xì)血管袢(IF,×400)；C：腎小球毛細(xì)血管袢基膜均勻一致性增厚，膜上見中等電子密度的致密物，腎小球足細(xì)胞足突呈板層樣融合，較多微絨毛化(EM)

2009年患者因工作變動(dòng)未按時(shí)門診隨訪，自述藥物治療方案不變，當(dāng)?shù)啬驒z無(wú)改善，腎功能正常。2011年7月發(fā)現(xiàn)SCr輕度升高，停“潑尼松及雷公藤”，服“尿毒清顆粒、藥用炭、α酮酸、金水寶”及糾正貧血等治療，SCr仍持續(xù)緩慢上升。2012年6月查SCr 377.5 μmol/L，尿蛋白定量3.04 g/24h，血白蛋白35.4 g/L，血紅蛋白98 g/L、尿糖++，抗PLA2R陽(yáng)性。2012年6月入院行第二次自體腎活檢為膜性病變及球性廢棄(17/29)等病變(圖4),臨床未發(fā)現(xiàn)明確繼發(fā)因素，給予保腎、糾酸、調(diào)整鈣磷代謝等治療?；颊逽Cr波動(dòng)于470.3～602 μmol/L，血白蛋白波動(dòng)于35.8～37.8 g/L，尿蛋白定量波動(dòng)于2.92～7.24 g/24h，RBC 2～24萬(wàn)/ml(多形性)尿糖+++。

2013年10月患者開始接受維持性血液透析治療。

輔助檢查

尿液 尿蛋白定量0.68 g/24h，尿RBC 1萬(wàn)/ml，NAG酶7.3 U/(g·cr)，視黃醇結(jié)合蛋白 0.1 mg/L。

血液 白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板計(jì)數(shù)184×109/L，尿素17.4 mg/dL，SCr 115.8 μmol/L，鉀4.18 mmol/L，鈉140.2 mmol/L，鈣2.23 mmol/L，磷1.03 mmol/L，總二氧化碳25.3 mmol/L。

圖4 自體腎重復(fù)腎活檢(2012-06)。A:IgG++，呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管袢分布(IF，×400);B:腎小球毛細(xì)血管袢釘突形成(PASM-Masson，×400);C:腎小球毛細(xì)血管袢基膜上皮側(cè)電子致密物沉積，偶見電子致密物周吸收透亮區(qū)(EM);D:腎小球毛細(xì)血管袢抗磷脂酶A2受體抗體呈細(xì)顆粒狀彌漫分布于腎小球毛細(xì)血管袢(IF，×400)

免疫學(xué)檢查 CD4/CD8 253/187個(gè)/μl；AECA 陰性；FLOW-PRA 全陰性?？筆LA2R抗體陽(yáng)性(9月16日滴度51.24)。

病原學(xué)檢查 傳染病四項(xiàng)陰性。

血藥濃度 MMF血藥AUC 23.64 mg·h/L、FK506血藥濃度 6.42 ng/ml。

特殊檢查 心臟超聲:室間隔厚度11 mm，左心室內(nèi)徑48 mm，左室后壁厚度10 mm；LVEF:75%。移植腎血管彩色多普勒檢查未見異常。移植腎MRA：腎移植術(shù)后改變，移植腎上部腎盞輕度擴(kuò)張；移植腎動(dòng)脈未見明顯異常。

診斷分析及診療經(jīng)過 40歲男性患者，腎移植術(shù)后6個(gè)月，蛋白尿1個(gè)月。既往原發(fā)病時(shí)表現(xiàn)腎病綜合征，自體腎活檢為MN，且自體腎重復(fù)活檢時(shí)查抗PLA2R抗體陽(yáng)性，供腎活檢病理正常(圖1)，此次腎移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿、抗PLA2R抗體再次陽(yáng)性，移植腎活檢提示膜性病變，且腎組織抗PLA2R抗體染色強(qiáng)陽(yáng)性(圖5)，臨床診斷為移植腎MN復(fù)發(fā)。9月20日給予利妥昔單抗600 mg靜脈滴注治療。復(fù)查尿蛋白定量降至0.19 g/24h，抗PLA2R抗體滴度降至27.13。

圖5 移植腎活檢(2014-09)。A:IgG++，呈顆粒狀彌漫沉積于腎小球毛細(xì)血管袢(IF，×400)；B:腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)嗜復(fù)紅物沉積(Masson三色，×400)；C:腎小球毛細(xì)血管袢基膜膜內(nèi)及上皮側(cè)散在電子致密物沉積(EM)；D:腎小球毛細(xì)血管袢抗磷脂酶A2受體抗體染色呈細(xì)顆粒狀彌漫分布于腎小球毛細(xì)血管袢(IF，×400)

抗PLA2R抗體檢測(cè)情況 患者術(shù)前抗PLA2R抗體陽(yáng)性，術(shù)后復(fù)查抗PLA2R抗體陽(yáng)性，滴度穩(wěn)定。2014-08-22復(fù)查抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)為陰性。患者術(shù)后5月復(fù)查抗PLA2R抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，接受美羅華治療后抗PLA2R抗體滴度下降(圖6)?；颊吣虻鞍讬z測(cè)情況(圖7)。

圖6 腎移植后抗PLA2R抗體滴度變化PLA2R：磷脂酶A2受體

圖7 腎移植術(shù)后尿蛋白變化

討 論

MN系各種原因?qū)е碌拿庖邚?fù)合物在腎小球上皮下沉積致基膜出現(xiàn)病變的腎小球疾病。MN是成人腎病綜合征的常見病因[1]，約占成人腎病綜合征的20%，且發(fā)生率仍不斷上升。MN可分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)(約占MN的70%～80%)和繼發(fā)性MN。繼發(fā)性MN的原因包括乙肝病毒、梅毒感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腫瘤和藥物毒性等。盡管MN治療方法不斷改進(jìn)，仍有約40%病例進(jìn)展為腎功能不全[2]。MN患者接受腎移植術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，移植腎出現(xiàn)蛋白尿、移植腎功能不全最終導(dǎo)致移植腎失功。

Cosyns等[3]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3年MN復(fù)發(fā)率約29%，其中50%的復(fù)發(fā)病例在10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病。Dabade等[4]對(duì)19例原發(fā)病為MN的患者進(jìn)行常規(guī)穿刺發(fā)現(xiàn)，移植后MN復(fù)發(fā)率為42%(8/19)，但臨床癥狀較輕，甚至無(wú)臨床癥狀。

抗PLA2R抗體 IMN的病因并不明確。由于沒有比較可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，只能通過對(duì)蛋白尿的長(zhǎng)期隨訪，決定IMN患者是采取免疫抑制治療，還是保守支持治療[5,6]。免疫抑制劑的強(qiáng)度和療程，也需要根據(jù)蛋白尿的變化決定，蛋白尿不能充分反映自身免疫性疾病的活動(dòng)程度。2009年Beck等[7]發(fā)現(xiàn)MN患者外周血中有針對(duì)M型PLA2R的抗體，這些受體只在腎小球足細(xì)胞中表達(dá)。Qin等[8]對(duì)中國(guó)60例尿蛋白定量>3.5 g/24h的IMN患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，49例患者抗PLA2R抗體陽(yáng)性，在調(diào)整檢測(cè)試劑和檢測(cè)方法后，其余11例患者中有10例可檢測(cè)到抗PLA2R抗體低滴度陽(yáng)性。研究證明抗PLA2R抗體和足細(xì)胞上的受體結(jié)合與IMN的發(fā)生相關(guān)[9]。Hoxha等[10]通過一項(xiàng)多中心開放的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，抗PLA2R抗體與MN的預(yù)后相關(guān)。koberne等通過實(shí)驗(yàn)證明含抗PLA2R抗體患者的血清能在體外影響足細(xì)胞黏附于Ⅳ型膠原，從而影響足細(xì)胞的功能[11]。

抗PLA2R抗體在腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)性MN中的作用尚需進(jìn)一步觀察。Debiec等[12]對(duì)腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)性和新發(fā)MN患者抗PLA2R抗體作用進(jìn)行評(píng)估，MN復(fù)發(fā)10例患者中有5例抗PLA2R抗體陽(yáng)性，但腎移植術(shù)后新發(fā)的9例MN患者抗PLA2R抗體皆陰性。一部分因MN進(jìn)展至終末期腎病且腎移植時(shí)抗PLA2R抗體陽(yáng)性的患者，腎移植術(shù)后MN未復(fù)發(fā)。因此有研究者認(rèn)為抗PLA2R抗體不總與MN復(fù)發(fā)相關(guān)，抗PLA2R抗體陽(yáng)性不是腎移植手術(shù)的禁忌[12]。Larsen等[13]的研究也得到類似結(jié)果。提示腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)性MN和新發(fā)MN在機(jī)制上存在不同。也有研究者認(rèn)為對(duì)抗PLA2R抗體滴度監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)腎移植術(shù)后MN的復(fù)發(fā)[14]。我們報(bào)道的該例患者原發(fā)病經(jīng)活檢明確為MN，術(shù)前抗PLA2R抗體陽(yáng)性，術(shù)后早期滴度不變，但術(shù)后5個(gè)月患者抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，此期間蛋白尿陰性(圖6)。但隨后患者出現(xiàn)蛋白尿再次復(fù)查抗PLA2R抗體時(shí)則為低滴度陽(yáng)性，移植腎活檢也提示MN復(fù)發(fā)。在給予利妥昔單抗治療后，患者抗PLA2R抗體滴度與尿蛋白均下降(圖7)。因此，我們這例患者其MN的復(fù)發(fā)及臨床癥狀與抗PLA2R抗體密切相關(guān)。

利妥昔單抗 由于MN是免疫性疾病，抗PLA2R抗體的發(fā)現(xiàn)提示抗原抗體復(fù)合物在基膜的沉積是起病的重要原因之一。由此，研究者們自然想到應(yīng)用免疫抑制阻斷抗原抗體反應(yīng)。而利妥昔單抗是針對(duì)表達(dá)的CD20位點(diǎn)的B細(xì)胞單克隆抗體，最初用于治療非霍奇金淋巴瘤。因在造血干細(xì)胞、漿細(xì)胞和正常組織中CD20位點(diǎn)不表達(dá)，所以利妥昔單抗可用于選擇性地清除B細(xì)胞。Ruggenenti等應(yīng)用利妥昔單抗(375 mg/m2×4周)治療8例患者，隨訪1年，60%的患者尿蛋白減少，且僅有輕度的不良反應(yīng)[15,16],腎臟組織學(xué)指標(biāo)也有改善[17]。Bomback等[18]在一篇系統(tǒng)性回顧中總結(jié)道，應(yīng)用利妥昔單抗作為初始免疫抑制劑治療IMN，15%～20%患者完全緩解，部分緩解率35%～40%。

Gallon等[19]報(bào)道用利妥昔單抗治療腎移植后MN復(fù)發(fā)的1例患者(375 mg/m2×4周)，患者蛋白尿、血清白蛋白及膽固醇均有明顯改善。Weclawiak等[20]應(yīng)用的方案為375mg/m2×4周，隨后每3個(gè)月追加1劑，隨訪42個(gè)月，患者仍完全緩解，微量白蛋白尿107 mg/d。Stahl等[21]報(bào)道應(yīng)用利妥昔單抗治療一例腎移植術(shù)后MN復(fù)發(fā)患者(375 mg/m2，2次/2周)，患者尿蛋白及抗PLA2R抗體滴度明顯下降[21]。本例患者經(jīng)單劑利妥昔單抗即獲得良好的治療效果，后續(xù)仍需密切觀察抗PLA2R抗體滴度及尿蛋白變化情況。

小結(jié)：抗PLA2R抗體可作為預(yù)測(cè)腎移植術(shù)后MN復(fù)發(fā)、觀察療效的指標(biāo)；利妥昔單抗是治療腎移植術(shù)后移植腎復(fù)發(fā)的有效方法，本例患者經(jīng)單劑利妥昔單抗治療，抗PLA2R抗體滴度下降，尿蛋白下降，未發(fā)生不良反應(yīng)。

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(本文編輯 心 平)

Recurrent membranous nephropathy with phospholipase A2 receptor antibody

CHENGDongrui,NIXuefeng,CHENHuiping

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,NanjingUniversitySchoolofMedicine,JinlingHospital,Nanjing210016,China

A middle-aged male was admitted for nephritic syndrome, and diagnosed membranous nephropathy(MN)by renal biopsy of native kidney as well as phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibody positive. There was no secondary available factor. Graft biopsy-proven recurrent MN developed at 5 months post-transplant. The levels of proteiniura and serum PLA2R antibody were decreased after the treatment of rituximab.

post renal transplantation proteinuria phospholipase A2 receptor antibodies rituximab

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2015-03-03