西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710054)

張紅星△ 賀西京▲ 尚 馳

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內外踝部穿支螺旋槳皮瓣在足踝部軟組織缺損修復中的應用

西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710054)

張紅星△賀西京▲尚 馳

目的：探討應用脛后動脈及腓動脈在踝部穿支血管,設計螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損的應用價值。方法：設計兩種螺旋槳皮瓣逆行轉移修復足踝部皮膚軟組織缺損21例。12例脛骨遠端、內踝、外踝、跟骨骨折術后鋼板外露,6例踝關節(jié)、跗骨、伸肌腱外露,3例慢性竇道感染,18例合并不同程度感染。一期修復3例，二期修復18例。以脛后動脈內踝上穿支設計螺旋槳皮瓣8例,以腓動脈外踝上穿支設計螺旋槳皮瓣13例,皮瓣切取面積為4.0 cm×6.0 cm～9.0 cm ×14.0 cm。供區(qū)直接縫合18例,3例游離植皮關閉創(chuàng)面。結果：術后21例皮瓣完全成活,1例脛后動脈內踝上穿支螺旋槳皮瓣、2例腓動脈外踝上穿支螺旋槳皮瓣出現(xiàn)邊緣少許壞死,經(jīng)換藥后痊愈。所有病例經(jīng)隨訪4～24個月,皮瓣質地柔軟、外觀無臃腫,供區(qū)植皮全部成活。結論：穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損具有不損傷主干血管、操作簡單、皮瓣成活率高等優(yōu)點。

足踝部是人行走及負重的重要結構,解剖結構上,軟組織少,血運不豐富,修復及抵抗感染能力差，皮膚及皮下組織缺損后容易發(fā)生肌腱、骨外露,感染、貼骨瘢痕及慢性潰瘍等,治療需要皮瓣移植。穿支螺旋槳皮瓣是近年來顯微外科領域的研究熱點,因其屬于局部皮瓣,皮膚質地和顏色與受區(qū)相近,不需要犧牲主干血管,不需要吻合血管,手術操作相對簡單,為足踝部創(chuàng)面的修復提供了一個理想的治療手段[1]。2011年1月至2014年6月,我們應用脛后動脈及腓動脈在踝部穿支血管,設計螺旋槳皮瓣逆行旋轉修復足踝部軟組織缺損21例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例,男18例,女3例。年齡32～58歲,平均46歲。損傷原因：車禍傷14例,墜落傷3例,重物砸傷2例,擠壓傷2例。左側9例,右側12例。缺損部位：內踝及足內側4例,踝前區(qū)5例,跟腱區(qū)3例,足跟負重區(qū)2例，外踝及足外側7例。皮膚缺損范圍：2.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×12.0 cm。12例脛骨遠端、內踝、外踝、跟骨骨折術后鋼板外露,6例踝關節(jié)、跗骨、伸肌腱外露,3例慢性竇道感染,18例合并不同程度感染。一期修復3例，二期修復18例。脛后動脈內踝上穿支皮瓣8例,腓動脈外踝上穿支皮瓣13例,皮瓣切取面積為4.0 cm×6.0 cm～9.0 cm×14.0 cm。供區(qū)直接縫合18例,3例游離植皮關閉創(chuàng)面。

2 方 法 21例患者均在全麻下手術。3例創(chuàng)面較新鮮的患者,創(chuàng)面給予徹底擴創(chuàng),清除所有污染、壞死、挫傷嚴重的軟組織,根據(jù)創(chuàng)面大小、有無死腔、損傷程度,選擇恰當?shù)拇┲菪龢ぐ辍?8例創(chuàng)面感染壞死嚴重者，先行擴創(chuàng)、VSD負壓沖洗引流,3～5 d后再次擴創(chuàng)VSD負壓沖洗引流,創(chuàng)面新鮮后行皮瓣覆蓋創(chuàng)面；合并慢性骨髓炎患者則行擴創(chuàng)VSD負壓沖洗引流2～3次,創(chuàng)面新鮮后,一期行載藥人工骨植骨術[藥物為萬古霉素1 g,人工骨為8400-0611待混合型9.5微型珠粒套裝(Wright公司,美國)],術后抗炎治療2～3周。穿支螺旋槳皮瓣選擇及設計：足跟或小腿外側選用同側腓動脈外踝上穿支設計皮瓣,足背或小腿內側選用同側脛后動脈內踝上穿支設計皮瓣。術前首先多普勒超聲血流儀在肌間隔探測的所有穿支血管給予體表標記，根據(jù)穿支的位置設計螺旋槳皮瓣。旋轉點近端設計螺旋槳皮瓣的大槳,旋轉后覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，旋轉點遠端至受區(qū)創(chuàng)面的皮膚設計為螺旋槳皮瓣的小槳，旋轉后用于覆蓋供區(qū)部分創(chuàng)面。全組病例中腓動脈外踝上穿支13例,脛后動脈內踝上穿支8例。皮瓣旋轉后供區(qū)直接縫合18例,游離植皮3例。

3 結 果 術后21例皮瓣完全成活,1例脛后動脈內踝上穿支螺旋槳皮瓣、2例腓動脈外踝上穿支螺旋槳皮瓣出現(xiàn)邊緣少許壞死,經(jīng)換藥后痊愈。所有病例經(jīng)隨訪4～24個月,皮瓣質地柔軟、外觀不臃腫,供區(qū)植皮全部成活。踝關節(jié)的活動度背伸20°～25°，跖屈20°～40°，負重行走良好,大部分恢復了保護性感覺。按照張浩等[2]療效評價標準評分,本組病例評分為7～9分，療效滿意。

討 論

最早由日本Hyakusoku等于1991年提出螺旋槳皮瓣[3]。Hyakusoku等設計了一個帶有皮下蒂、其皮島長度遠遠大于寬度的皮瓣,包含分別位于蒂部兩邊的兩個部分(螺旋槳的槳葉),以穿支血管為中心的血管蒂部旋轉90°，應用于覆蓋肘部及腋窩燒傷后的瘢痕攣縮。隨后有很多學者報告了利用螺旋槳皮瓣修復全身不同部位軟組織缺損[4]。對于皮瓣設計及解剖學基礎,術前首先沿著肌間隙用多普勒超聲血流儀探測肌間隙的穿支血管情況,并給予標記,根據(jù)標記的穿支點連成軸線給予設計皮瓣。①脛后動脈內踝上穿支螺旋槳皮瓣：它是利用脛后動脈的肌間隙穿支血管,該穿支經(jīng)過比目魚肌和趾長屈肌之間的肌間隙后,在穿過小腿內側深筋膜淺出。設計時以內踝上5.0 cm～7.0 cm處為皮瓣旋轉點,以脛骨內側緣中上1/3交點至內踝與跟腱間中點的連線為皮瓣的軸心線設計。②腓動脈外踝上穿支螺旋槳皮瓣：此穿支血管為腓動脈終末穿支血管,是小腿遠端1/3皮膚軟組織的主要供血血管,設計時以外踝上方5.0～6.0 cm處為旋轉點,以跟腱和外踝間中點與腘窩中點的連線(即腓腸神經(jīng)走線)為軸心線設計[5]。設計皮瓣的大槳長度,應大于軸點至缺損最遠處的長度,因皮瓣切取后組織出現(xiàn)皺縮,皮瓣應大于創(chuàng)面的20%為宜。穿支血管軸點上下的皮瓣寬度要相等,防止旋轉縫合后蒂部張力壓迫穿支。當皮瓣旋轉180°，易造成穿支蒂部扭轉，發(fā)生血管痙攣，造成血管危象及皮瓣壞死，所以旋轉時要輕柔、順暢,還應將血管蒂周圍的筋膜盡可能清除徹底，旋轉時注意觀察皮瓣的顏色及周邊的滲血情況。有多個穿支血管時,待皮瓣完全游離后除要用的穿支血管,其余可用血管夾給予阻斷,觀察皮瓣顏色及滲血情況,當該穿支血供可靠后方可結扎其他穿支。

穿支螺旋槳皮瓣術中操作的注意事項：①首先有限切開皮瓣一側,將皮瓣翻起,肉眼仔細觀察穿支血管，解剖主要的穿支血管后,根據(jù)術中所有穿支血管的具體情況,再設計皮瓣,如果不能切取穿支皮瓣,可轉為切取傳統(tǒng)的皮瓣。②在未解剖出更大的穿支血管前,保留所有的穿支血管,注意保護血管主干及皮支血管。③選擇最粗、最容易解剖的穿支血管作為旋轉點。④僅在血管夾阻斷實驗完成后，證實皮瓣血供可靠后才結扎不需要的穿支血管。⑤當供區(qū)不能直接縫合者,行中厚皮片移植。

選用這兩種穿支螺旋槳皮瓣作為修復足踝部皮膚軟組織缺損的有效治療方法的優(yōu)點：①該類皮瓣利用穿支血管，不損傷主干血管。②皮瓣的解剖學基礎及臨床應用時均顯示穿支數(shù)量多、位置較為恒定，解剖結構簡單，結合術前的多普勒穿支定位，術中能較快地確定穿支位置。③因該皮瓣是以穿支血管為軸旋轉覆蓋創(chuàng)面，無需進行血管吻合[6],手術操作相對簡單、安全,臨床報道鮮有壞死,特別適用于足踝部軟組織缺損的修復。④術后對皮瓣供區(qū)影響小,大部分供區(qū)可以直接縫合,對小腿外觀、功能影響較小。⑤該皮瓣與足背部皮膚顏色接近,修復后外觀與周圍色差不大。⑥該皮瓣相對較薄,術后皮瓣臃腫不明顯。⑦皮瓣距創(chuàng)面近,患者易接受。缺點：①部分患者小腿皮膚體毛較多,需行除毛的處理。②將穿支血管從肌間隙中分離出來需要精確和輕巧的解剖技巧,對術者的顯微外科技術要求較高[7]。③少數(shù)患者可出現(xiàn)腓淺神經(jīng)支配的皮膚感覺障礙或者痛性神經(jīng)瘤等。

綜上所述，運用內外踝部穿支螺旋槳皮瓣修復缺損的足踝部位軟組織血供可靠,不損傷主干血管,手術操作簡單,應用靈活,在臨床中應用價值高。對于部分遠端皮緣壞死的問題,需要進一步解剖研究和臨床實踐的改進。

[1] 陶友倫,張世民.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣[J].中國臨床解剖學雜志,2011,29(6)：606-607.

[2] 張 浩,張曉東,庾東春,等.應用帶蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2012,32(3)：260-264.

[3] Hyakusoku H,Yamamoto T,Fumiiri M.The propeller flap method[J].Br J Plast Surg,1991,44：53-54.

[4] Pignatti M,Ogawa R，Hallock GG,etal．The Tokyo consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg,2011,27：716-722.

[5] 買麗嬌,黃文華,黎嬌瑩,等.小腿部穿支血管測量及其在螺旋槳皮瓣設計中的應用[J].解剖學雜志,2014,37(4)：512-513.

[6] 董凱旋,徐永清,范新宇,等.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2013,33 (10)：1048-1052.

[7] 張世民,徐達傳,俞光榮,等.穿支皮瓣的發(fā)展與臨床應用進展[J].中國臨床解剖學雜志,2010,24(2)： 228-239.

(收稿：2015-03-30)

足損傷/外科學 踝損傷/外科學 軟組織損傷/外科學 外科皮瓣/方法

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.035

△西安市紅會醫(yī)院

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