余　喆，張　瑩，倪　偉（.上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上?！?04；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院，上?！?06）

吳銀根從陽(yáng)虛寒盛辨治哮喘驗(yàn)案舉隅

余喆1，張瑩1，倪偉2
（1.上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201204；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院，上海200126）

吳銀根教授為上海市名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作50余年，在辨證治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病及慢性咳嗽等慢性呼吸道疾病方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。

吳銀根教授根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)哮喘患者大多稟賦不足，腎陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)生，或外感寒邪，傷人陽(yáng)氣，而哮喘日久，反復(fù)發(fā)作者多有面色晦暗，畏寒肢冷等陽(yáng)虛見(jiàn)證，認(rèn)為陽(yáng)虛寒盛貫穿于哮證發(fā)病的各個(gè)階段，因而在臨證中多從陽(yáng)虛寒盛病機(jī)入手辨治哮喘，屢獲良效，茲舉驗(yàn)案如下。

1　月經(jīng)性哮喘案

邱某，女，42歲，2005年5月11日初診。反復(fù)發(fā)作性喘息12年。多于經(jīng)前發(fā)作，時(shí)有經(jīng)行腹痛。1周前月經(jīng)來(lái)潮，喘息又作。夜間突然胸悶，氣促，程度尚輕，服氨茶堿及噴萬(wàn)托林緩解。苔薄白，脈弦。肺功能、胸片正常，IgE115KU/L，ECP、EOS正常。辨為寒飲伏肺，沖任不調(diào)。治以溫肺平喘，調(diào)理沖任。藥用熟附片10g，麻黃10g，細(xì)辛6g，王不留行30g，凌霄花30g，茺蔚子30g，桂枝15g，炒白芍30g，厚樸10g，杏仁15g，仙靈脾15g，巴戟天15g，法半夏15g，制南星15g。服14劑，日1劑，水煎服。2005年5月25日二診，喘已平，腰酸，疲乏，苔薄白，脈細(xì)緩。藥用王不留行30g，凌霄花30g，茺蔚子30g，桂枝15g，炒白芍30g，熟附片10g，仙靈脾15g，巴戟天15g，法半夏15g，制南星15g，杜仲15g，枸杞15g。服14劑，日1劑，水煎服。2005年6月7日三診，本月初月經(jīng)來(lái)而哮喘未作，疲乏及腰酸已不顯。藥用王不留行30g，凌霄花30g，茺蔚子30g，桂枝15g，炒白芍30g，熟地30g，當(dāng)歸10g，仙靈脾15g，巴戟天15g，菟絲子30g，補(bǔ)骨脂30g，法半夏15g，制南星15g。14劑，日1劑，水煎服。又繼續(xù)治療1年余，其間有1次輕微發(fā)作，但已不在經(jīng)期。

按：患者時(shí)有經(jīng)行腹痛，苔白，脈弦，當(dāng)屬寒飲內(nèi)伏、寒滯經(jīng)脈、沖任不調(diào)。以麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝加厚樸杏子湯溫肺平喘，王不留行、凌霄花、茺蔚子活血化瘀、調(diào)理沖任，使經(jīng)行暢通，氣血調(diào)順。二診時(shí)因喘已平，故去麻黃、厚樸、杏仁，加補(bǔ)益肝腎之品。三診時(shí)，月經(jīng)來(lái)而哮喘未作，已如常人，故純以補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任而收全功。

2　哮喘急性加重案

夏某，男，68歲，2005年12月7日初診。9月感冒，流涕，咳嗽，口服頭孢克羅1周病情減輕。10月1日咳嗽加劇，聲啞，靜滴頭孢呋辛3天后稍緩解。2周前突發(fā)喘促，至今仍有痰鳴音，胸部阻塞感。苔薄白稍膩，脈沉細(xì)。檢查EOS828×106/L，IgE2083KU/L，ECP12.9μg/ L。辨為陽(yáng)虛寒盛，痰氣交阻。治以溫陽(yáng)祛寒，化痰平喘。藥用熟附片15g，麻黃10g，細(xì)辛6g，桃仁10g，黃芩10g，虎耳草30g，白果仁30g，澤漆15g，蜈蚣3g，全蝎3g，生半夏15g，生南星15g，甘草10g。服14劑，日1劑，水煎服。2005年12月21日二診，病情好轉(zhuǎn)，仍有輕度胸悶，鼻涕、噴嚏，上方去生南星、生半夏加制南星15g，法半夏15g，蒼耳子15g，蟬衣6g。服14劑，日1劑，水煎服。2006年1月5日三診，喘平，無(wú)胸悶，苔薄，脈細(xì)緩。藥用桑寄生15g，仙靈脾15g，巴戟天15g，法半夏15g，陳皮6g，黨參30g，黃芪20g，熟地30g，當(dāng)歸10g，僵蠶10g，蒼耳子15g，蟬衣6g，白術(shù)9g，防風(fēng)6g，黃荊子15g，甘草10g。14劑，日1劑，水煎服。

按：患者年老體虛，操勞過(guò)度，加之反復(fù)使用抗菌素，傷人陽(yáng)氣，陽(yáng)虛寒盛，痰氣交阻而發(fā)病，正如葉桂所云：“宿哮沉痼，起病由于寒入肺腧，內(nèi)入肺系，宿邪阻氣阻痰?！保ā杜R證指南·哮》）哮喘發(fā)作期，寒痰壅塞于胸中，肺氣不能肅降，故以散其寒邪、化其伏飲、下其壅逆為要?jiǎng)?wù)。方以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)祛寒、宣肺平喘。伍以蜈蚣、全蝎祛風(fēng)通絡(luò)解痙，生半夏、生南星祛痰化飲，虎耳草、白果仁、澤漆止咳平喘，桃仁活血，黃芩兼制麻黃、附子、細(xì)辛、生半夏、生南星之辛燥太過(guò)。取效后純以補(bǔ)腎納氣、護(hù)衛(wèi)固表為主，緩緩圖之。

值得指出的是，歷代本草都記載生半夏、生南星有毒，醫(yī)家多畏懼而不敢用。吳教授認(rèn)為，頑固性咳嗽若見(jiàn)形體偏胖、痰多色白、舌淡苔白滑或膩、脈弦，屬痰濕內(nèi)盛者，即為生半夏、生南星的適應(yīng)證，即《內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)隕，亦無(wú)隕也”之意，病情緩解后，改用法半夏、制南星。

3　咳嗽變異型哮喘案

李某，女，33歲，2009年4月11日初診。反復(fù)咳嗽6個(gè)月余。平素易鼻癢噴嚏，多以感冒治之。1周前因感冒后咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部X線示兩肺紋增多，診斷為支氣管炎，予阿莫仙、復(fù)方甘草合劑治療效不顯?？人猿赎嚢l(fā)性，夜間為甚，對(duì)油煙、香水等異味過(guò)敏，咯痰量少，畏寒肢冷，大便略溏，苔薄略膩，脈細(xì)緩。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，血常規(guī)檢查中性、白細(xì)胞正常，EOS增高。辨為脾腎陽(yáng)虛，寒飲伏肺。治以溫補(bǔ)脾腎，溫肺化飲。藥用干姜6g，茯苓12g，白術(shù)9g，胡頹葉15g，法半夏15g，紫菀15g，款冬花15g，細(xì)辛5g，肉桂9g，熟附片30g，茯苓15g，白術(shù)15g，麻黃10g，甘草10g。7劑，水煎服，日1劑。2006年4月18日二診，咳嗽明顯減輕，咯痰量少，時(shí)有噴嚏、鼻癢，苔薄，脈細(xì)。上方加蒼耳子12g，辛夷9g。14劑，日1劑，水煎服。2006年5月2日三診，偶咳無(wú)痰，畏寒肢冷改善，大便如常，舌質(zhì)淡苔薄，脈緩。藥用干姜6g，茯苓12g，白術(shù)9g，法半夏15g，細(xì)辛5g，肉桂9g，熟附片30g，茯苓15g，白術(shù)15g，黨參30g，黃芪20g，甘草10g。14劑，日1劑，水煎服。

按：白晝?yōu)殛?yáng)，入夜屬陰，患者素體本虛寒，陽(yáng)不入其陰，故入夜加重。其次，便溏，得衣被不緩解之畏寒，手、足冷過(guò)肘、膝之肢冷，均為陽(yáng)虛之明證，故用四逆湯、理中湯和麻黃附子細(xì)辛湯。二診時(shí)加蒼耳子、辛夷以祛風(fēng)通竅。三診時(shí)因幾無(wú)咳嗽，故去胡頹葉、紫菀、款冬花、麻黃，加黨參、黃芪以補(bǔ)益脾肺。

4　哮喘反復(fù)發(fā)作案

王某，女，53歲，2013年8月17日初診。呼吸困難反復(fù)發(fā)作9年，加重2年，復(fù)發(fā)1周。幼時(shí)即有哮喘，近2年春夏交接時(shí)頻頻發(fā)作，稍遇風(fēng)受寒即發(fā)?？诜幬餆o(wú)明顯療效，必靜脈滴注抗生素及激素方可減輕，緩解約3～5天又發(fā)作。氣急胸悶，偶有發(fā)熱，口渴、小便赤，舌紅苔厚膩，脈數(shù)而細(xì)。聽(tīng)診雙肺滿布哮鳴音，未及濕啰音。辨為寒哮，兼有郁熱。治以溫陽(yáng)平喘，兼清郁熱。藥用桂枝9g，麻黃12g，白芍12g，干姜6g，細(xì)辛3g，法半夏15g，五味子6g，甘草6g，熟附子30g，生石膏15g，葶藶子15g，紫菀12g，款冬花12g。7劑，日1劑，水煎服。2013年8月24日二診，胸悶氣急均減輕，各癥亦明顯好轉(zhuǎn)。上方去葶藶子15g、石膏15g，加黨參15g、黃芪30g、防風(fēng)9g、山藥15g、肉蓯蓉15g、補(bǔ)骨脂15g。14劑，日1劑，水煎服。后哮喘發(fā)作已明顯減少，一般吹風(fēng)受涼已能耐受。

按：患者發(fā)熱、口渴、尿赤、脈數(shù)，大多從熱論治，而予清熱平喘之法，舌苔可變薄一時(shí)，哮喘卻不能有效緩解。然雖有熱象，但脈細(xì)無(wú)力，舌苔厚膩而并非黃厚，稍遇風(fēng)寒即發(fā)，可知寒乃病本，熱為標(biāo)象，其本質(zhì)為命門火衰、脾腎虛寒。一診徑直投溫陽(yáng)重劑，予小青龍加石膏湯合麻黃附子細(xì)辛湯加味而取效，方中麻黃配附子以溫陽(yáng)宣通、肺腎同治，細(xì)辛合附子為治陽(yáng)虛寒痰咳喘之要藥。二診仍施以溫陽(yáng)益氣法，最終阻斷其反復(fù)發(fā)作。

［收稿日期］2015-07-10

［通訊作者］倪 偉

［基金項(xiàng)目］浦東新區(qū)名中醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目（PDZYXK-3-2014002）

［中圖分類號(hào)］R249.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2015）11-1050-02