朱玉巧，朱　雪，陳憲海（.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院03級(jí)碩士研究生，山東　濟(jì)南　5004；.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東　濟(jì)南　5004）

陳憲海治療肺炎延遲吸收經(jīng)驗(yàn)

朱玉巧1，朱雪2，陳憲海2
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014）

陳憲海教授從事中醫(yī)肺病科研、教學(xué)、臨床工作30載，主要從事呼吸疾病病因、證候、及臨床防治研究?，F(xiàn)將陳憲海教授診治肺炎延遲吸收的經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

肺炎延遲吸收指免疫健全的CAP患者經(jīng)有效抗菌治療，臨床癥狀改善，但第2周末胸部影像顯示肺部炎癥病灶消散小于50%，或第4周末肺部炎癥病灶未完全消散［1］。

史家欣等［1］對(duì)21例社區(qū)獲得性肺炎延遲吸收進(jìn)行臨床分析，總結(jié)影響肺炎延遲吸收的因素主要有：①宿主因素。既往研究表明，高齡、免疫受損、吸煙、酗酒及存在合并癥（如COPD、糖尿病、腎衰竭、心力衰竭和肝硬化等） 都會(huì)影響肺炎的吸收速度，而且增加了肺炎發(fā)生的概率，是肺炎鏈球菌肺炎患者死亡的獨(dú)立影響因子。②病原學(xué)因素。不同病原體感染引起的損害及對(duì)治療的反應(yīng)存在差異，其導(dǎo)致的肺炎吸收速度也有所不同。另外，耐藥菌感染、多重感染及某些特殊病原體感染也會(huì)影響肺炎吸收速度。③治療因素?；颊呔驮\是否及時(shí)、診斷是否準(zhǔn)確、抗菌治療是否恰當(dāng)及細(xì)菌是否耐藥均會(huì)影響肺炎吸收。④非感染性疾病誤認(rèn)為肺炎。許多非感染性肺部疾病的表現(xiàn)酷似肺炎，必須仔細(xì)鑒別。

孫德軍［2］對(duì)肺炎延遲吸收患者支氣管肺泡灌洗液中細(xì)胞成分的改變進(jìn)行研究，結(jié)果顯示CR組（完全吸收組）與無(wú)癥狀對(duì)照組患者BALF中細(xì)胞成分無(wú)顯著差別，而DR組（延遲吸收組）同CR組和無(wú)癥狀對(duì)照組相比，其BALF中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)百分率明顯升高。DR組行支氣管肺泡灌洗時(shí)其外周血細(xì)胞已經(jīng)正常，且與CR組無(wú)明顯差別。推斷延遲消散性肺炎全身炎癥反應(yīng)消失，但肺內(nèi)炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。

肺炎延遲吸收患者長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致組織增生，結(jié)構(gòu)改變，活血通絡(luò)法可干擾小氣道和肺組織的重塑，防止肺纖維化，促進(jìn)炎癥吸收?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺炎發(fā)病時(shí)，肺內(nèi)的壓力會(huì)不同程度增高，致肺部血液循環(huán)障礙及纖維化，即便初期沒(méi)有明顯血瘀征象，加入適量活血化瘀藥，有利于改善肺部血液循環(huán)，降低缺血程度，促進(jìn)局部炎癥吸收［3］。藥理研究證實(shí)，活血化瘀藥能改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以擴(kuò)張外周血管，增加器官血流量。改善血液的濃、黏、凝集狀態(tài)，改善微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)及組織異常增生，另外具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用［4］。

2　中醫(yī)病因病機(jī)

肺炎屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。肺炎延遲吸收易患人群多為老年人、兒童、免疫力低下者、有基礎(chǔ)疾病者。陳憲海認(rèn)為正虛、血瘀、痰熱為肺炎延遲吸收的基本病機(jī)。

正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，邪氣是發(fā)病的重要條件。肺炎延遲吸收患者邪氣雖不盛，但正氣虧虛，驅(qū)邪外出的力量不足，修復(fù)受損組織的能力下降。正邪相爭(zhēng)，耗傷肺氣肺陰，脾為肺之母，脾之氣陰亦虧。

“久病多瘀”，溫?zé)岵≈匕Y及創(chuàng)傷也多有瘀癥［5］。肺炎延遲吸收一方面經(jīng)過(guò)急性期的熱毒熾盛階段，“血受溫?zé)?，久必凝瘀”，熱邪煎灼血液成瘀；另一方面熱邪最易傷陰，陰血耗傷，則脈澀成瘀；陰虛易生內(nèi)熱，則煉血為瘀。肺氣宣降失常，氣滯則血瘀。

3　治療方法

益氣養(yǎng)陰。陳憲海治療有氣陰虧虛的肺炎延遲吸收用六君子湯合生脈散。補(bǔ)氣藥可通過(guò)提高機(jī)體免疫能力來(lái)提高人體抵抗和祛除病邪的能力，并能調(diào)節(jié)和促進(jìn)核酸、糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等物質(zhì)代謝和能量代謝，影響內(nèi)分泌系統(tǒng)及改善機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)能力，增強(qiáng)機(jī)體解毒，改善造血系統(tǒng)功能［4］。陰傷易生多種變證，氣虛易復(fù)感外邪，而陰傷多于氣虛。前人有“存得一分津液，便得一分生機(jī)”之說(shuō)，所以顧護(hù)陰津在肺炎吸收期的治療中十分重要。而對(duì)肺炎延遲吸收氣陰已傷，益氣養(yǎng)陰是主要治療方法，常用藥物如人參、黃芪、麥冬、五味子、石斛、天門(mén)冬、生地、玄參、沙參等。一方面可通過(guò)扶助正氣增強(qiáng)抵抗外邪的能力，另一方面運(yùn)用培土生金法可促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。此外，恰當(dāng)應(yīng)用養(yǎng)陰法，有利于痰液的濕化及排出，且無(wú)滋膩生痰礙胃之弊［6］。

活血通絡(luò)。陳憲海常于方中加入活血散結(jié)藥，如川芎行氣活血，入血分而理氣，靜中有動(dòng)；丹參祛瘀止痛，《本草綱目》謂其“能破宿血，補(bǔ)新血”，另外具涼血除煩功效，適用于陰虛內(nèi)熱及熱邪傷陰；桃仁入大腸經(jīng)，除活血祛瘀外，尚可止咳平喘，潤(rùn)腸通便，適用于伴胸悶便秘者。牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，引火下行，適用于肝腎虧虛及虛火上炎者。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，適用于血瘀兼有血虛者。

清熱化痰。痰既是病理產(chǎn)物又是致病因素，陳憲海重視祛痰法，對(duì)于肺炎延遲吸收痰多不易咯出或伴咽痛用桔梗以宣肺利咽、祛痰止咳，咳痰黃稠、胸悶氣促常用瓜蔞皮、竹瀝以清熱化痰、寬胸理氣，伴大便干結(jié)用瓜蔞仁化痰兼以通便，痰黃稠結(jié)難咯則以海蛤殼、海浮石、浙貝母化痰散結(jié)，而痰量少、熱像不甚多用川貝母、天門(mén)冬以清熱化痰潤(rùn)肺。陳憲海認(rèn)為，化痰與祛痰都有促進(jìn)排痰之意，而化痰更寓健脾、理氣、化濕，以絕生痰之源。

4　典型病例

步某，男，76歲，于2015年1月7日門(mén)診就診?？人钥忍?0余年，加重2個(gè)月余。2個(gè)月前受涼后咳嗽咳痰加重，伴發(fā)熱3天，最高體溫38.5℃，曾于社區(qū)門(mén)診靜脈應(yīng)用阿奇霉素3天，仍咳嗽咳痰，遂于住院靜滴頭孢西丁鈉抗感染治療13天，癥狀改善不明顯，予靜滴哌拉西林15天效果亦欠佳。癥見(jiàn)咳嗽、晨起甚，咳痰色白、質(zhì)黏量多，能咳出，鼻塞口干，咽干咽癢，聲音嘶啞，乏力，平素畏寒，偶有心慌胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，舌紅苔黃膩、中有剝苔，舌下脈絡(luò)青紫，脈弦細(xì)。聽(tīng)診呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音。2015年1月3日胸部CT示左肺炎癥，左側(cè)少量胸腔積液（濟(jì)南市中心醫(yī)院查）。西醫(yī)診斷為肺炎延遲吸收。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰，活血散結(jié)，清熱化痰。藥用太子參15g，麥冬15g，制五味子6g，生地黃15g，白芍15g，當(dāng)歸12g，川芎9g，浙貝片12g，芍藥12g，丹參18g，桔梗9g，炒苦杏仁9g，牡蠣18g，天竺黃6g，炙甘草6g。水煎服，日1劑，連服14劑?？人钥忍得黠@減輕，無(wú)口干咽干，聲音逐漸恢復(fù)正常。無(wú)胸悶胸痛，無(wú)發(fā)熱，舌淡紅苔白略厚，脈弦細(xì)。聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕啰音。1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查胸部CT示胸部未見(jiàn)明顯異常。

［參考文獻(xiàn)］

［1］史家欣，李家樹(shù)，施毅.社區(qū)獲得性肺炎延遲吸收21例臨床分析［J］.中醫(yī)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34 （10）：1017.

［2］孫德軍，周輝，王凱.延遲消散性肺炎支氣管肺泡灌洗液中細(xì)胞成分的改變［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20（12）：750.

［3］李美艷，孫香敏.活血化瘀湯治療兒童肺炎恢復(fù)期效果觀察［J］.中外醫(yī)療，2012，31（1）：101.

［4］謝亞江.益氣化瘀法的臨床運(yùn)用體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2000，9（4）：185-186.

［5］陳可冀.血瘀證與活血化瘀治療的研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2005，3（11）：10-12.

［6］殷允誠(chéng).陳憲海辨治老年人肺炎經(jīng)驗(yàn)拾萃［J］.湖北中醫(yī)雜志，2004，26（7）：19.

［收稿日期］2015-06-10

［通訊作者］陳憲海

［中圖分類(lèi)號(hào)］R249.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2015）11-1051-02