李少林 杜文征 李卉 王偉 李猛林

脊髓型頸椎病是一種以椎管狹窄、脊髓壓迫和繼發(fā)性脊髓損害為特征的疾患，其病理基礎(chǔ)為頸椎椎間盤(pán)退變［1］，而多節(jié)段脊髓型頸椎病則是指在影像學(xué)上可見(jiàn)的多于2個(gè)節(jié)段連續(xù)或者不連續(xù)的頸椎椎體節(jié)段的病理改變，從而出現(xiàn)的相應(yīng)臨床表現(xiàn)及癥狀，目前，臨床治療原則以及早手術(shù)以阻止其病程，進(jìn)而改善脊髓功能［2］，治療措施多以手術(shù)切除為主，但以何種入路方式進(jìn)行手術(shù)尚存在爭(zhēng)議，將收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者分別予以?xún)煞N不同的手術(shù)入路方式，以期探索其有效治療措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2011年7月至2013年7月秦皇島市海港醫(yī)院骨科收治且住院治療的78例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，均經(jīng)影像學(xué)確診，所有患者在排除其他類(lèi)型頸椎病、脊柱畸形、腫瘤、合并有胸腰椎退行性病變以及嚴(yán)重精神疾患的基礎(chǔ)上均符合手術(shù)指征，將其納入研究。其中男49例，女29例;年齡42～67歲，平均年齡(51.8±2.0)歲;病程:1～6年，平均(3.2±0.6)年;受累節(jié)段:3個(gè)者51例，4個(gè)及以上者27例;病變位置:MRI檢查示在C3～C6者 17例，C3～C7者16例，C3～T1者10例，C 4～C7者35例;主要癥狀表現(xiàn):頸部疼痛為主要癥狀者46例，四肢疼痛為主要癥狀者22例，其中上肢疼痛12例，下肢疼痛10例，尿頻、便秘為主要癥狀者10例;運(yùn)動(dòng)功能萎縮情況:手內(nèi)在肌功能萎縮者52例，其中單側(cè)18例，雙側(cè)34例，上肢肌力減退者26例，其中單側(cè)12例，雙側(cè)14例;病理征:Babinsky征(+)者 24例，Hoffmann征(+)者32例，其中單側(cè)12例，雙側(cè)24例。根據(jù)臨床前瞻性研究原則，將所有患者依據(jù)隨機(jī)-平行對(duì)照法分為2組，即:頸前路入路手術(shù)組(觀(guān)察組)，以及頸后路入路手術(shù)組(對(duì)照組)，每組39例。2組一資料有可比性。

1.2 手術(shù)方法［3，4］(1)觀(guān)察組:全麻狀態(tài)下，于頸側(cè)方行切口以顯露頸椎的病變節(jié)段，C臂機(jī)定位病變椎體，而后通過(guò)環(huán)踞法或咬骨鉗行椎體全切除或者次全切除手術(shù)，具體為采用牽開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙，對(duì)患者受壓最嚴(yán)重的椎體平面進(jìn)行椎體次全切，而對(duì)于相對(duì)次要行椎間盤(pán)全切除手術(shù)，同時(shí)，采用2 mm槍鉗剪除后縱韌帶以顯露硬膜囊，從而形成長(zhǎng)方形骨槽。對(duì)患者術(shù)前癥狀較重的部位進(jìn)行仔細(xì)探查并著重減壓，根據(jù)測(cè)量的骨槽高度，選取大小合適的頸前路微型鎖定鈦板對(duì)固定減壓節(jié)段。(2)對(duì)照組:全麻狀態(tài)下，于頸后正中行切口，在棘突兩側(cè)剝離顯露雙側(cè)椎板，將患者術(shù)前癥狀較重的一側(cè)選擇為開(kāi)門(mén)側(cè)，在鉸鏈側(cè)椎板和側(cè)塊交界區(qū)采用高速磨鉆磨出骨槽，呈V型，通過(guò)2 mm槍鉗減去黃韌帶組織，而后自上而下撬撥椎板，以完全打開(kāi)椎管，固定手術(shù)節(jié)段多選擇微型鈦板。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)定指標(biāo):①改善率:根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)制定的“脊髓損害功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”(JOA評(píng)分)進(jìn)行，對(duì)患者手術(shù)前、后以及隨訪(fǎng)6個(gè)月的JOA評(píng)分進(jìn)行記錄與評(píng)價(jià)，根據(jù)改善情況;②疼痛緩解率:采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者手術(shù)前、后以及隨訪(fǎng)6個(gè)月的疼痛情況進(jìn)行記錄及評(píng)價(jià)。

1.3.2 影像學(xué)觀(guān)測(cè)指標(biāo)［5］:①頸椎活動(dòng)度(ROM):所有患者于術(shù)前、隨訪(fǎng)6個(gè)月拍攝頸椎動(dòng)力位X線(xiàn)片以測(cè)量Cobb角，根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算ROM并進(jìn)行比較;②頸椎曲度指數(shù)(CCI):對(duì)所有患者行頸椎側(cè)位X線(xiàn)片，做一直線(xiàn)沿C2椎體后下角至C7椎體后上角，通過(guò)測(cè)量其長(zhǎng)度以及各垂直距離，根據(jù)公式進(jìn)行計(jì)算CCI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者神經(jīng)功能改善情況比較 2組患者術(shù)前JOA、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后、隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組JOA、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者神經(jīng)功能改善情況比較n=39，分，±s

表1 2組患者神經(jīng)功能改善情況比較n=39，分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 JOA 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 隨訪(fǎng)6個(gè)月VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 隨訪(fǎng)6個(gè)月觀(guān)察組 10.2±2.8 0.7±0.4 0.7±0.3 6.8±2.8 2.6±2.1 2.9±1.6對(duì)照組 10.2±2.6 4.7±0.4* 1.8±0.3* 6.6±2.8 4.3±2.1* 4.4±1.9*

2.2 2組患者影像學(xué)結(jié)果比較 2組患者術(shù)前ROM、CCI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組患者的ROM低于對(duì)照組，CCI高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者影像學(xué)結(jié)果比較n=39，±s

表2 2組患者影像學(xué)結(jié)果比較n=39，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別ROM術(shù)前 隨訪(fǎng)6個(gè)月CCI術(shù)前 隨訪(fǎng)6個(gè)月觀(guān)察組30±8 22±7 -1.12±0.07 0.12±0.02對(duì)照組 31±7 26±6* -1.13±0.08 -1.00±0.05*

3 討論

脊髓型頸椎病屬于臨床多發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾患之一，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示:本病患者中75%呈階梯式進(jìn)展性加重，緩慢加重趨勢(shì)者占20%，以急性起病出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙而后轉(zhuǎn)入相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期者占5%［6］。同時(shí)，由于本病患者中出現(xiàn)頸椎畸形和后凸畸形者，導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙或者疼痛的風(fēng)險(xiǎn)漸趨被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)識(shí)，故而目前對(duì)本病進(jìn)行減壓治療已得到共識(shí)，這可能由于在椎間盤(pán)退變過(guò)程中，其穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致患者的頸椎骨及韌帶結(jié)構(gòu)間增生明顯［7］，而基于頸椎本身的解剖結(jié)構(gòu)，越向上的椎管越寬，其受累概率亦降低有關(guān)，故而神經(jīng)減壓是治療本病的關(guān)鍵所在。

我科通過(guò)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出疑惑:頸椎減壓內(nèi)固定術(shù)對(duì)于患者頸椎生理曲度影響如何，以及是否會(huì)形成后凸畸形。通過(guò)搜索“中國(guó)知網(wǎng)”相關(guān)文獻(xiàn)資料，整理發(fā)現(xiàn):本病的受壓多來(lái)源于脊髓前方，以致在脊髓前方形成似鋸齒狀的壓跡，故而認(rèn)為手術(shù)治療本病最直接的減壓方式應(yīng)是前路減壓，但該種入路方式，是否可有效重建與維持患者生理前凸，從而避免出現(xiàn)后凸畸形，有待臨床驗(yàn)證。

有鑒于此，我們通過(guò)將收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者納入研究，知情同意的基礎(chǔ)上分為前路、后路不同入路手術(shù)方式，結(jié)果顯示:2組患者術(shù)前JOA、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后、隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組JOA、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者術(shù)前 ROM、CCI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組患者的ROM低于對(duì)照組，CCI高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?jiàn)，頸前路、后路入路減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，均可有效改善患者的神經(jīng)功能，改變其影像學(xué)表現(xiàn)，但前路入路隨訪(fǎng)效果更佳。這可能由在前路減壓術(shù)中頸椎椎體次全切除術(shù)作為最常用的手術(shù)方法，內(nèi)固定多采用植骨塊進(jìn)行有關(guān)，該項(xiàng)措施即可降低植骨塊移位的可能，也使避免其發(fā)生塌陷，故而可更好地保持頸椎生理彎曲［8］，同時(shí)研究亦證實(shí):頸椎間的骨性融合是現(xiàn)今對(duì)于穩(wěn)定頸椎而言，最有效的措施［9］，故而前路入路減壓內(nèi)固定治療中重建脊柱的穩(wěn)定性使其有效率較佳的關(guān)鍵所在。但由于研究時(shí)間及精力所限，年齡、性別對(duì)于本病手術(shù)治療的療效是否有影響，尚需要進(jìn)一步探討。

1 代志偉.前后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病治療及進(jìn)展.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14:1836-1837.

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4 任大江.頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)及頸椎后路兩種不同手術(shù)方法治療多節(jié)段受累脊髓型頸椎病功能及影像學(xué)預(yù)后比較.解放軍醫(yī)學(xué)院，2013.

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