周文琦 馬怡坤

在新一輪等級醫(yī)院評審標準實施細則中將患者安全貫穿始終，并且在相關章節(jié)做了重點強調和說明，細則中的第三章《患者安全》和第七章《護理管理和護理質量持續(xù)改進》中對不良事件的管理提出了明確的要求，而應用追蹤方法學的檢查方式已經在目前新一輪的等級醫(yī)院評審中開始實施，因此將追蹤方法學的方式應用于護理不良事件個案的管理，從中發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)的一些根源問題，可促使護理質量不斷得到提升。追蹤方法學包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，2006年開始應用于JCI評價，是2004年美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO)現(xiàn)場調查的方法之一，其最重要的評價方式即是現(xiàn)場評估［1］，石家莊市第三醫(yī)院雖然實施了不良事件非懲罰性上報機制，但是由于護理部未深入科室實際地對不良事件進行看問查追，切實可行的管理機制沒有及時跟進，護士長擔心上報不良事件后護理部追究科室或護士的責任，即便不受到經濟處罰，在精神上也可能會承受較大的壓力，因此仍然存在瞞報、漏報、遲報以及同樣的事件反復出現(xiàn)的現(xiàn)象。因此自2013年7月起我院在護理不良事件的管理中應用個案追蹤的方式，對每例上報的護理不良事件逐一進行現(xiàn)場個案追蹤，并使用管理工具進行分析，從中找出系統(tǒng)存在的問題，而后護理部從醫(yī)院、護士長的管理角度進行補充和完善相關制度、流程并進行全員培訓，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 石家莊市第三醫(yī)院自2011年6月在全院各科室開展護理不良事件上報工作，2012年6月至2013年5月上報護理不良事件24例，平均每年上報12例;2013年6月建立護理不良事件追蹤小組，成員為護理部副主任、護理部干事(碩士研究生)、片區(qū)總護士長共3人。2013年7月至2014年6月全院各護理單元上報不良事件40例，護理部現(xiàn)場追蹤40例，追蹤患者37人;患者家屬26人;護士長40人;當事護士48人。

1.2 方法

1.2.1 個案追蹤:護理不良事件追蹤小組于2013年6月重新修訂了護理不良事件上報流程及護理不良事件報告表，規(guī)定了上報時限和不良事件的等級，以及不良事件上報途徑，請科室護士長帶領護士學習相關規(guī)定，建立自愿、保密性、可信賴的護理安全直報管理系統(tǒng)［2］，并下發(fā)到各科室，科室或個人需要按照要求的時限上報到護理不良事件追蹤小組，發(fā)生不良事件的科室護士長認真調查還原事件的經過，召開全科護士共同分析事件原因及改進措施后，認真填寫護理不良事件上報表，內容包括:患者基本信息、不良事件項目、事件發(fā)生經過、事件后果、不良事件的等級、原因分析(系統(tǒng)原因、個人原因、疾病因素)等、當事人簽名、護士長意見等，并根據(jù)上報時限報告片區(qū)總護士長;總護士長赴該科室追蹤核實事件經過，與科室護士長討論處理意見后，確認簽字，護士長再上報追蹤小組。追蹤小組使用因果圖分析，找出其中的問題和疑點，分析事件的每一個環(huán)節(jié)中可能導致不良后果的原因，而后赴科室追蹤并深入調查事件真相，首先掌握目前及遠期對患者損害程度并向患者及家屬表示慰問;詢問護士長、患者及家屬有無因此引起糾紛或者潛在的糾紛隱患;追蹤者詢問當事護士事件發(fā)生的詳細經過;追蹤護士長及科室相關人員，并與護士長及當事人共同分析事件發(fā)生的原因和易被護士長及當事人忽略的細節(jié)問題，從與本事件相關的工作流程制定的可行性、相關規(guī)章制度的缺陷上、質量評價的標準上、技術操作環(huán)節(jié)上、護士分層培訓落實、護士能級對應等方面上逐一查找存在漏洞及缺陷，找出其事件的偶然性和必然性，而后追蹤小組對整個事件進行專項討論分析，撰寫《不良事件追蹤意見》并提交主管院長。

1.2.2 系統(tǒng)追蹤:追蹤小組采用2～3個管理工具將本月所上報的所有不良事件進行數(shù)據(jù)的收集、匯總和分析，實際有效的分析問題、解決問題，同時根據(jù)存在的問題護理部制定或完善相應的制度、流程、常規(guī)、應急預案，進行環(huán)節(jié)質量控制。每月召開護士長不良事件討論分析會，針對本月所發(fā)生的不良事件，引領護士長從管理層面共同尋找本科室有無類似的安全隱患存在，有無相關的制定度、流程缺陷等，是護士長在管理理念上逐步轉變，改變以往重點僅從護士個人責任心、護士長自身管理能力上查找原因的管理思路，而是從護理部層面自上而下查找原因，以杜絕類似的護理不良事件重復發(fā)生，最終達到保障患者安全的目標。護理部每季度組織全院護士進行不良事件的安全教育培訓，并一課兩講以保證所有護士都能夠接受該項培訓，針對全院發(fā)生的每例不良事件一一進行分析，并采用現(xiàn)場解惑答疑、座談等形式啟發(fā)護士對各級不良事件怎樣找到引起不良事件的根因，同時為保護發(fā)生不良事件的科室和當事人，在進行案例分享時隱去科室和護士的名字，使當事科室或個人能夠切實感受到護理部對不良事件的發(fā)生只對事件本身，而不是針對個人，目的是為了避免此類事件再次發(fā)生，在案例分析時從責任護士的角度啟發(fā)護士在實際工作遇到問題善于思考、善于發(fā)現(xiàn)問題、學會換位思考、與患者進行有效溝通，觀察病情、巡視病房的實際內容，提升護士的職業(yè)價值，教育護士轉變觀念，使他們認識到上報不良事件的積極意義，愿意和其他科室人員共享經驗和教訓，形成全院和科室的安全文化。

1.2.3 追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的問題:實施追蹤法監(jiān)控護理不良事件后，追蹤小組深入調查事件當事人、當班人員、確認發(fā)生的時間、地點，調查使用的儀器設備、設施等，查看病歷、工作流程、規(guī)章制度以及保存的物證資料。追蹤小組按照事件發(fā)生的時間順序詳細分析每一個關鍵環(huán)節(jié)，并使用因果圖方式進行分析，使護士長及護士關注事件的整個過程，而不是結果。通過每一環(huán)節(jié)的追蹤和分析，發(fā)現(xiàn)有的護士長未按照時限上報或者上報護理部的實際時間與填報不良事件報告表的時間不相符，即報告表上填寫的時間早，實際上報護理部的時間晚;護士長存在僥幸心理瞞報或不報，待出現(xiàn)患者或家屬投訴及糾紛后才上報，而且上報的時間不合要求;護士長在分析事件經過時避重就輕，強調主觀因素多，經常描述護士按照規(guī)定巡視病房后或者規(guī)范操作后依然發(fā)生了該起不良事件;護士長在整改措施中慣于使用諸如:加強培訓、加強責任心、認真整改等空話、套話，沒有找到問題的根因;護士長把責任歸咎于當事的護士的能力、水平上。

1.2.4 通過追蹤不良事件進行持續(xù)改進:針對追蹤不良事件時所存在的護士長管理問題，護理部先后出臺了護理不良事件管理的補充規(guī)定并明確了上報等級與時限、護理不良事件的分級標準、修訂了不良事件報告表、制定了鼓勵不良事件上報的獎勵機制、規(guī)范了不良事件討論會議分析表、重新完善了跌倒墜床評估單、非計劃性拔管等相關表單和規(guī)定，制訂了不良事件系列應急預案，組織護士進行《護理不良事件分級》的專題培訓、不良事件案例分享等措施，完善或制訂了如:交接班、執(zhí)行醫(yī)囑、電子病歷核對、人力資源調配、倒床、配藥、調整班次、冰箱管理、搶救車管理等易出現(xiàn)安全隱患的工作流程及工作制度。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 上報不良事件重點類別比較 應用追蹤方法學后(2013年7月至2014年6月)，對全院各類別護理不良事件其中與護理工作密切相關的給藥錯誤、患者跌倒、管路滑脫等上報有了明顯提高(P＜0.05)。見表1。

表1 上報護理不良事件重點類別比較例

2.2 不良事件發(fā)生率比較 不良事件的發(fā)生率較實施前明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表2 實施個案的系統(tǒng)追蹤前、后護理不良事件發(fā)生率比較 例

3 討論

本研究提示基于個案的系統(tǒng)追蹤不良事件的必要性和重要性。通過對每例不良事件的個案追蹤，發(fā)現(xiàn)每日占用護士工作大量時間的給藥操作，其發(fā)生的不良事件的上報例數(shù)較低，追蹤小組認為在實際臨床工作中給藥操作在各項護理技術操作中占有很大的比重，給藥操作中包括取藥、擺藥、配藥、輸液、換液、發(fā)藥等操作環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏都會導致給藥錯誤，并且涉及到人員較多，所以基于所有不良事件中給藥錯誤的發(fā)生的頻率應該占有較高的比重，而發(fā)現(xiàn)問題又無法責任到人［3］，另外，患者跌倒的預防是患者十大安全目標之一，患者跌倒的發(fā)生率在報告護理不良事件的相關案例中排名位居前列［4，5］，在過去傳統(tǒng)的管理理念認為一旦患者發(fā)生跌倒或者是管路滑脫，管理者均認為是由于護士缺乏責任心所致，所以在實施追蹤前給藥錯誤、患者跌倒、管路滑脫的不良事件的上報率卻與實際發(fā)生率不相符，究其原因，護士長擔心上報后會影響科室的利益、會使上級領導者認為護士長或護士個人能力較差，擔心護士因此受到經濟處罰，也有影響團隊合作等方面的顧慮，而傳統(tǒng)的不良事件管理方法的確是一旦發(fā)生此類護理不良事件，總是從護士自身技術水平、責任心以及個人的不規(guī)范操作上查找原因，而錯過了對不良事件的補救和對系統(tǒng)缺陷方面的探究［6］。所以在實施前護士長和護士最不愿意上報的不良事件就是給藥錯誤、患者跌倒、管路滑脫，護士長不愿意將科內發(fā)生的缺陷暴露，只是在科室內部解決，因此，通過每一次事件發(fā)生的時間、地點、環(huán)境、流程、標識、培訓、組織管理、溝通、設備資源等進行分析，追蹤小組認真追查工作系統(tǒng)中存在的缺陷，予以修正，對每1例不良事件進行個案追蹤，專人負責，有效地找到系統(tǒng)內部的根源問題。追蹤小組發(fā)現(xiàn)不良事件的發(fā)生多數(shù)是由于流程不合理、缺乏過程監(jiān)控、培訓流于形式、相關部門配合不力、未建立相應的工作流程、制度不健全等系統(tǒng)原因，因此醫(yī)院對全院所有病區(qū)的住院患者進行安全告知、腕帶標識、防跌倒溫馨提示、健康宣教手冊等，護理部建立健全培訓考核機制和相關流程、規(guī)章、常規(guī)等。護理部重新修訂了護理不良事件管理制度，建立了不良事件的上報系統(tǒng)，規(guī)范了上報途徑、做到護理人員人人知曉，將不良事件上報與科室優(yōu)質護理級別費掛鉤，鼓勵護士長積極上報，并且當追蹤小組隨著對每例不良事件的深入剖析，發(fā)現(xiàn)科室不良事件上報和分析出現(xiàn)不規(guī)范的行為時，護理部對不良事件的管理及時改進修訂相關的管理辦法，做到不斷更新和完善。同時鼓勵護士長創(chuàng)新質量追蹤方法，追蹤小組通過對每例不良事件一次次的現(xiàn)場追蹤，使護士長及護士親身體會到了追蹤管理的實質是真正找到問題的每一個根源，目的是改善系統(tǒng)，杜絕隱患，防微杜漸，而不是針對事件的責任人，消除護士長及護士的顧慮，提高其對不良事件上報的積極性，因此對不良事件的追蹤管理使護理人員在理念的發(fā)生了轉變，使給藥錯誤、患者跌倒、管路滑脫實際發(fā)生率得到較為真實的上報，相較于實施前提高了該類的護理不良事件的上報率。

本研究表明基于個案的系統(tǒng)追蹤法使科室不良事件的發(fā)生率降低(P＜0.05)。追蹤小組對已發(fā)生的每例不良護理事件深入追蹤、從個案和系統(tǒng)兩方面分析查找原因，最大限度的避免類似不良事件的再次發(fā)生，并為護理質量的不斷改進提供有力的保障［7］，追蹤小組對每例不良事件進行案例分析和護理人員的全員安全教育培訓，培訓形式采取PPT形式生動有效分析案例，將案例發(fā)生過程、不良事件的級別、上報時限、系統(tǒng)原因、個人因素等認真分析探討，同時授課者邀請參加培訓的護士參與其中，做到舉一反三，通過培訓提高護士對高?；颊叩念A知判斷水平［8］，啟發(fā)護士在工作中善于換位思考、發(fā)散思維、多從自身查找原因、幫助護士長分析科室系統(tǒng)問題，使護士在思想上、行動上、理念上得到啟示和提高，通過不良事件的案例分享，護士清楚在自己的平時的工作中能夠從患者安全角度引以為戒、杜絕安全隱患，使護士在很大程度上增強了質量意識和風險防范能力，風險防范前移，有效降低護理不良事件發(fā)生例數(shù)。運用個案的系統(tǒng)追蹤法促進不良事件的管理細節(jié)管理，重視對系統(tǒng)的改進，通過一步步追蹤分析，使護士長充分認識到發(fā)生不良事件的深層次的根源問題，及時從管理層面改進管理方法，改進不符合工作實際的流程，使護士能夠更加規(guī)范的落實各項崗位職責，護士長學會使用質量管理工具魚骨圖從人、機、料、法、環(huán)、測等六個方面進行分析，更加深入、準確的查找原因，科室自發(fā)組建品管圈，進行品質管理，做到全員參與，找到改進措施，全面提升了護理質量管理水平，帶動了護士長的積極性，提高了護理管理效能，不良事件的發(fā)生率相較于實施前降低。

綜上，運用個案及系統(tǒng)追蹤法管理護理不良事件，是一種過程質量管理手段，管理者需更關注細節(jié)和關鍵環(huán)節(jié)的管理，既要追蹤制度流程規(guī)章的落實，也要找出其漏洞和缺陷，避免其僅僅停留在手冊中，同時借助與相關部門例如:醫(yī)務、后勤保障、設備等多部門工作的協(xié)作，改進工作流程和工作制度，促使醫(yī)院與臨床整體協(xié)調和統(tǒng)一，深層次提高解決問題的效率［9］;護士長及護士需要避免其在工作中的慣性思維，使之工作更加細致、嚴謹，樹立系統(tǒng)管理的思想，有助于全面應用崗位職責和工作流程［10］，避免類似或相關的不良事件在自己的科室工作中重復發(fā)生。因此在一定的理論與實踐基礎指導下，護理管理者還應熟練掌握個案的系統(tǒng)追蹤法的管理模式，使護理不良事件的管理更加規(guī)范化、制度化、人性化，應用管理工具分析不良事件，減少不良事件的發(fā)生，使患者的安全得到有力的保障。

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