白利潔 許麗霞 郭明麗 李靜波 楊春清 孔艷莉

小兒熱性驚厥(febrile seizure，F(xiàn)S)是小兒時期最常見的發(fā)作性疾病，臨床特點(diǎn)是只發(fā)生在特定的年齡段，和除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性疾病以外的感染性疾病相關(guān)，如上呼吸道感染或急性傳染病初期。本病具有自限性，絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好，通常情況下不需要治療，但有一部分患兒會出現(xiàn)1次及1次以上的復(fù)發(fā)。FS癥狀為全面性或部分性驚厥發(fā)作，主要表現(xiàn)為突然意識喪失，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉、伴或不伴雙眼上翻及口吐白沫。大多數(shù)患兒家長對FS沒有正確認(rèn)識，對這種急性癥狀及復(fù)發(fā)過度恐慌，甚至處理不當(dāng)，可能對患兒造成意外傷害。為進(jìn)一步了解熱性驚厥的臨床特征和FS復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，做好復(fù)發(fā)的有效預(yù)防，減少再次發(fā)作對患兒帶來的傷害，將我院659例FS患兒情況進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2002年至2011年9年間就診于我院，病歷、腦電圖資料齊全、隨訪至少3年的659例FS患兒進(jìn)行臨床資料系統(tǒng)回顧分析。其中男392例，女267例;起病年齡3個月～6歲，其中3個月～1歲76例，1～3歲544例，3～6歲39例，所有患兒均符合熱性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 主要觀察患兒出生史、FS家族史、FS首發(fā)年齡、發(fā)作時體溫、發(fā)作形式、發(fā)作持續(xù)時間、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查情況、腦電圖等情況、以及各指標(biāo)與FS復(fù)發(fā)的關(guān)系?，F(xiàn)場或電話隨訪間隔平均為6個月，隨訪內(nèi)容包括小兒智力運(yùn)動發(fā)育情況、FS復(fù)發(fā)情況、是否發(fā)展為癲癇等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FS患兒臨床特點(diǎn)分析 659例患者中，男392例(59.5%)，女 267例(40.5%);有 FS家族史 249(37.8%)例，癲癇家族史16例(2.4%);發(fā)病年齡在3個月～1歲76例(11.5%)，1～3歲544例(82.5%)，3～6歲39例(5.9%)。發(fā)作時體溫大于＞38.5℃者569例(86.3%)，小于38.5℃者90例(13.7%);發(fā)作時間≥15 min者211例(32.0%)、小于 ＜15 min者448例(68.0%);部分性發(fā)作131例(19.9%)，全面性發(fā)作528例(80.1%);238例(36.1%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、24例(3.6%)發(fā)展為癲癇。1例(0.2%)由于發(fā)作時頭部外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起智力運(yùn)動輕度落后，余患兒智力運(yùn)動發(fā)育均正常，本組無死亡病例。見表1。

表1 659例FS患兒臨床特點(diǎn)分析

2.2 臨床因素和復(fù)發(fā)的關(guān)系 122(18.5%)例復(fù)發(fā)1次，82(12.4%)例復(fù)發(fā)2次，10(1.6%)例復(fù)發(fā)3次以上，共 238例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為 36.1%，其中24(3.6%)例發(fā)展為癲癇。249例患兒(37.8%)FS家族史陽性，16例患兒(2.4%)癲癇家族史陽性。FS復(fù)發(fā)與陽性家族史、首次FS發(fā)生時體溫＜38.5℃、發(fā)病年齡＜1歲或＞4歲、首次FS在同一熱程中有2次以上發(fā)作、驚厥時間≥15 min有相關(guān)性(P＜0.05)。FS復(fù)發(fā)與性別、發(fā)作形式、腦電圖無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 臨床因素和FS復(fù)發(fā)的關(guān)系 例

2.3 患者及家屬對FS認(rèn)識 全部家庭中221個(33.5%)無恐懼，認(rèn)為患兒長大后就不再發(fā)作，其中包括211個有FS家族史家庭;438個(66.5%)家庭表現(xiàn)為不同程度的擔(dān)心和恐懼。患兒家屬擔(dān)心的問題主要是發(fā)作本身對患兒的影響和疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后，356個(54.3%)家庭擔(dān)心發(fā)作時患兒有生命危險，125個(19.0%)家庭擔(dān)心孩子會發(fā)展為癲癇。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) Livingston等［2］在1979年首次介紹了“熱性驚厥”的概念，美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)于1980年、國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)于1989年分別對FS進(jìn)行了定義。目前，比較普遍采用的定義為:初次發(fā)作在6個月至5歲之間，在上呼吸道感染或其他傳染病的初期，體溫在38°C以上時突然出現(xiàn)驚厥，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常，既往無熱性驚厥史［3］。FS診斷應(yīng)首先排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常，并不是所有的發(fā)熱驚厥都是FS，F(xiàn)S和有熱驚厥(seizures with fever，又稱驚厥伴發(fā)熱)是2個不同的概念，有熱驚厥的熱型包括顱內(nèi)感染和顱外感染2大類，而前者的熱型僅指顱外感染性疾?。?］。

多數(shù)報道FS常見發(fā)病年齡為6個月～3歲，高峰年齡在18個月，小于6個月或大于3歲發(fā)作率較低［3，5］。通常情況下，4歲以后明顯降低，7歲以后發(fā)作者少見［6］。本組中最小起病年齡為6個月，最大為6歲，僅有5.5%發(fā)生在3歲以后，1～3歲是本組患兒發(fā)病的主要年齡階段。FS的發(fā)病有種族和地域差異性，患病率在亞洲人群中較高，日本為3.4% ～9.3%［5］，印度為5～10%，而美國和西歐為2～5%，我國5歲以下小兒中發(fā)病率為2.3% ～4.5%［7］。最高發(fā)病率報道在關(guān)島14%［8］。多數(shù)報道男性患兒FS發(fā)病率高于女性［9］，本組中男392例，女267例，男女比例為1.4∶1，也有些研究顯示FS的發(fā)病率沒有明顯的性別差異，但鮮有女性高于男性的報道，我們推斷男性的發(fā)病率應(yīng)略高于女性患兒，但仍需綜合大樣本資料予以證實(shí)。FS的發(fā)病有兩個季節(jié)高峰，一個是上呼吸道病毒感染的高峰期的11月～次年1月，另一個腸道疾病的高發(fā)期高峰期7月～8月［10］。

FS發(fā)作時的癥狀和癲癇發(fā)作相同，主要是意識喪失、全身(雙側(cè)對稱)強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，偶可有失張力發(fā)作，但是絕不會出現(xiàn)全面的肌陣攣發(fā)作，有時也會有雙側(cè)不對稱的部分性驚厥，這種驚厥多伴有發(fā)作后的一側(cè)肢體的活動障礙(如Todd麻痹)［11］，本組659例患兒中部分全面性發(fā)作者528例占80.1%，表明全面性發(fā)作應(yīng)是熱性驚厥的主要發(fā)作形式，和國內(nèi)外的大多數(shù)報道相一致。除了驚厥發(fā)作外，約5%的患兒會有非驚厥性發(fā)作，主要表現(xiàn)為意識喪失、凝視、眼斜、失張力、紫紺［5］。本組病例中沒有非驚厥性發(fā)作的記錄，且非驚厥發(fā)作在各國的報道中均比較少見，提示我們在病史詢問和臨床觀察中更加認(rèn)真、仔細(xì)，以防漏診誤診。

近幾年，臨床上把熱性驚厥分為簡單熱性驚厥(SFS)和復(fù)雜熱性驚厥(CFS)。SFS是指同時具備以下3個條件的驚厥發(fā)作:(1)發(fā)作形式為全面性發(fā)作;(2)發(fā)作時間＜15 min;(3)24 h內(nèi)或一次熱程內(nèi)無復(fù)發(fā)。CFS只要符合以下1個或1個以上特征:(1)部分性發(fā)作形式;(2)發(fā)作時間≥15 min;(3)首次發(fā)作后24 h內(nèi)復(fù)發(fā);(4)發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常，比如說Todd麻痹。本組中447例(67.8%)發(fā)作形式為SFS，只有212例(32.2%)患兒為CFS。大多數(shù)首次發(fā)作多屬于SFS，發(fā)作時的體溫的高低并不能作為臨床分型的依據(jù)，一般認(rèn)為發(fā)熱上升的速率比最高體溫與FS關(guān)系更大，F(xiàn)S多發(fā)生于體溫的上升階段甚至是初始階段。FS臨床分型可以作為判斷預(yù)后和選擇檢查和治療方法的參考，但兩型之間的界限并非絕對［9］。

FS發(fā)作形式與癲癇發(fā)作相同，但FS不屬于癲癇，只是發(fā)熱時的一種驚厥癥狀［12］，國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)在2001年癲癇和癲癇綜合征的分類里把FS定義為不需要診斷為癲癇的癲癇發(fā)作［7］。雖然目前FS的發(fā)病機(jī)制未完全清楚，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由遺傳與環(huán)境因素共同決定，其中主要與遺傳、腦發(fā)育未成熟、發(fā)熱相關(guān)［12，13］。目前認(rèn)為FS遺傳方式為常染色體顯性遺傳伴不完全外顯多基因遺傳，研究證實(shí)FS患者存在FS敏感基因，目前已發(fā)現(xiàn)6個與FS相關(guān)基因位點(diǎn)(FEB1-6)［14］。本研究中有249例患兒有家族史，占到總患者數(shù)的37.8%，也表明遺傳因素在FS的發(fā)病中起著重要作用。

FS后發(fā)展為癲癇的比例并不高，本組659例中有24例(3.6%)在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)無熱驚厥，被診斷為癲癇，F(xiàn)S患兒發(fā)展為癲癇的比例為2% ～10%。主要的危險因素包括癲癇家族史、復(fù)雜型FS、生后早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常［15，16］。也有學(xué)者認(rèn)為EEG有癲癇樣放電，特別額葉有癲癇樣放電的CFS患兒發(fā)展為癲癇的幾率較大［17-19］。

3.2 FS復(fù)發(fā)的危險因素 FS首次發(fā)作后，有部分患者會出現(xiàn)1次或1次以上的發(fā)作。研究顯示，2～3歲的患兒頻繁的發(fā)熱可增加FS的發(fā)生和復(fù)發(fā)的危險［20］。本研究中，患兒總復(fù)發(fā)率為36.1%，有FS或癲癇家族史(41.0%;81.3%)、發(fā)病年齡＜1歲或＞3歲(51.3%)、驚厥時體溫 ＜38.5℃(51.1%)、24 h內(nèi)多次發(fā)作(46.6%)、每次發(fā)作時間≥15 min(45.5%)病例的復(fù)發(fā)率均高于總復(fù)發(fā)率(36.1%)，且和對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這些影響因素在其他研究［15，19，21］中也有一致的報道，只是在發(fā)病年齡和體溫上稍有差異，而Sadleir等［10］則認(rèn)為體溫低于38.0℃復(fù)發(fā)的危險才會增大。我們認(rèn)為出現(xiàn)驚厥時的體溫越低，復(fù)發(fā)的幾率越高，在體溫升高持續(xù)時間越短出現(xiàn)驚厥，復(fù)發(fā)的危險性越高，有研究顯示在體溫開始升高1 h內(nèi)出現(xiàn)驚厥的復(fù)發(fā)率為46%，而在2～24 h的復(fù)發(fā)率為25%，而超過24 h的復(fù)發(fā)率為15%［6］。本研究同樣提示發(fā)病年齡越小或越大復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高，首次發(fā)作時間較長，復(fù)發(fā)的幾率也會增加。

部分性發(fā)作形式、腦電圖有癲癇樣放電也是復(fù)發(fā)的危險因素，本組中這2組的復(fù)發(fā)率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能和總體病例分布有關(guān)，不排除其為危險因素的可能?；純壕哂卸鄠€危險因素復(fù)發(fā)率會增加［6，22］。

綜上所述，F(xiàn)S是年齡相關(guān)的具有自限性趨勢性疾病，很少發(fā)展為癲癇，是一種不需要診斷為癲癇的驚厥發(fā)作。FS陽性家族史，發(fā)病年齡小于1歲或大于3歲、驚厥發(fā)作時體溫低于38.5℃、發(fā)作持續(xù)時間≥15 min、24 h內(nèi)多次發(fā)作是高熱驚厥復(fù)發(fā)的危險因素，醫(yī)護(hù)人員在FS的診療中應(yīng)該對患者的臨床特征進(jìn)行全面細(xì)致的分析，對復(fù)發(fā)危險因素進(jìn)行評估，并做好家庭健康管理和宣教，使患兒家長或監(jiān)護(hù)人了解FS的臨床特征、減少他們焦慮和恐懼情緒。

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