侯桂英 張巍 王瑞敏 賈運(yùn)喬 劉珊 孫梅花 楊會茹

隨著人們生活水平日益提高和膳食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪肝的發(fā)病率越來越高，并且發(fā)病年齡出現(xiàn)年輕化，脂肪肝成為僅次于病毒性肝炎的第二位肝病［1］，且有5% ～15%的脂肪肝患者轉(zhuǎn)變?yōu)轫煊不臐撛谖ｋU(xiǎn)［2］。臨床營養(yǎng)師對脂肪肝進(jìn)行系統(tǒng)的健康指導(dǎo)干預(yù)，包括膳食控制、有氧運(yùn)動、心理指導(dǎo)、不良生活習(xí)慣糾正等干預(yù)，這是對脂肪肝患者最基本、最有效的的治療方法，使患者的肝功能、血糖、血脂、血壓和肝臟B超等各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常或好轉(zhuǎn)，從而達(dá)到控制和減少脂肪肝、心腦血管、糖尿病等疾病的發(fā)病率，在脂肪肝、糖尿病、心腦血管疾病等的預(yù)防中起著不可忽視的作用［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年10月至2014年10月就診中的192例脂肪肝患者。25～50歲78例，平均年齡(37±6)歲，男50例，女28例;其中飲酒24例，單純肥胖41例，其他疾病合并脂肪肝者13例;50～70歲114例，平均年齡(59±6)歲，男46例，女68例;其中飲酒31例，單純肥胖53例，其他疾病合并脂肪肝30例。將患者隨機(jī)分為臨床營養(yǎng)師健康指導(dǎo)干預(yù)組和責(zé)任護(hù)士常規(guī)宣教對照組，每組96例，2組一般資料具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 膳食指導(dǎo)干預(yù):膳食指導(dǎo)干預(yù)是結(jié)合參考《中國居民平衡膳食寶塔》及《中國膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的要求，指導(dǎo)和實(shí)施合理的膳食控制和選擇食物。遵循“三低一高”的原則，即低碳水化合物、低脂肪、低鹽、高膳食纖維。膳食結(jié)構(gòu)具體原則:①增加膳食纖維含量。囑患者多食含纖維素高的食品有麥麩、燕麥片、玉米渣、海藻類、海帶、帶皮的水果、新鮮的蔬菜以及豆類和谷類食物;②嚴(yán)格控制攝入動物脂肪和膽固醇類食物。以植物油為主，多吃一些不飽和脂肪酸(如魚油、茶油、菜籽油、橄欖油等)，少吃飽和脂肪酸(如豬油、黃油、奶油等);禁食膽固醇含量高的食物如:動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚卵、魷魚等。選擇膽固醇含量低的食物如:豆制品、魚、蝦(蝦頭除外)等;多食有利于降低三酰甘油的食物如:燕麥、玉米、綠茶、蔬菜等。每日碳水化合物不超過300 g;脂肪不超過25 g;膳食纖維不少于30 g;蔬菜不少于500 g;水果不超過200 g;另外，注意充分合理攝入水，每日攝入水量需2 200～2 700 ml，攝入水選擇以白開水、礦泉水、純凈水和清淡茶水等為主，不要用各種飲料代替水。如果是營養(yǎng)過剩性脂肪肝患者，飯前20 min飲水或食蔬果，這樣，可以減少進(jìn)食量，控制熱量。③限制甜食，特別要禁食蔗糖、果糖、葡萄糖、蜂蜜、巧克力、奶油點(diǎn)心和含糖高的糕點(diǎn)等食物。④低鹽膳食。正常人每日攝入食鹽不超過6 g，脂肪肝患者每日攝入食鹽2～4 g。⑤養(yǎng)成良好的膳食習(xí)慣。少吃或不吃油膩、油炸食品;戒煙忌酒。每日三餐定時(shí)定量，避免過量的攝食、吃零食、吃夜宵、和過量攝入高脂肪、高糖、調(diào)味濃的食物。糾正不良生活習(xí)慣，如不吃早餐，或三餐食量相差太多，擾亂機(jī)體的代謝，從而導(dǎo)致肥胖和脂肪肝的發(fā)生。

1.2.2 有氧運(yùn)動指導(dǎo)干預(yù):堅(jiān)持長期做有氧運(yùn)動，對預(yù)防和治療脂肪肝非常有效。因?yàn)橛醒踹\(yùn)動可以加速體內(nèi)脂肪代謝，消耗體內(nèi)的熱量，從而減少體重，減少脂肪在肝臟內(nèi)的堆積［4］。具體運(yùn)動是因人、因病而異，告知患者根據(jù)自己的病情選擇適量的運(yùn)動方式、運(yùn)動時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等，如選擇晚飯后散步、中快速步行(115～125步/min)、跳舞、練瑜珈、做健身操等或在休息時(shí)間選擇其中一項(xiàng)，如慢跑、爬樓梯、爬山、打太極拳、騎行、打各種球、游泳等。運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)心率和疲勞程度而定:靶心律=170－年齡。在保證安全、舒適、合理的基礎(chǔ)上，最少運(yùn)動30 min，運(yùn)動后疲勞感10～20 min內(nèi)消失為宜，3～5次/周，運(yùn)動過程中要注意勞逸結(jié)合，心情舒暢。

1.2.3 心理指導(dǎo)干預(yù):大多數(shù)脂肪肝患者，尤其是癥狀不明顯的患者，他們不接受患者這個(gè)角色，心存僥幸心理，自認(rèn)為無需治療或者不執(zhí)行醫(yī)囑，耽誤病情和治療，造成不良后果。對于此類患者，醫(yī)生、護(hù)士和臨床營養(yǎng)師要耐心指導(dǎo)，讓患者明白脂肪肝不是一種簡單的疾病，而是由多種原因引起的一種慢性疾病，對肝臟會造成直接的損害，病情嚴(yán)重時(shí)可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蚋伟?如果早期治療則效果顯著;讓患者對脂肪肝的損害有個(gè)正確的認(rèn)識，克服患者存在的僥幸心理，對其不良膳食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，使其化驗(yàn)指標(biāo)和肝膽脾B超有所改善或恢復(fù)正常，從而達(dá)到患者配合脂肪肝治療的目的。另外，目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)治療脂肪肝的特效藥，對于患有脂肪肝時(shí)間久、病情重的患者徹底治愈非常困難，這就造成患者產(chǎn)生非常焦慮的情緒和恐懼感，這些不良的心情對患者的治療直接產(chǎn)生不良的影響。因此，醫(yī)生、護(hù)士及臨床營養(yǎng)師應(yīng)及時(shí)給患有脂肪肝的患者分析并講解脂肪肝發(fā)病的原因、轉(zhuǎn)歸，以及如何對脂肪肝進(jìn)行早期健康指導(dǎo)干預(yù)等，提高患者與疾病抗?fàn)幍男判模颊咝睦淼慕箲]及恐懼感，讓患者保持一個(gè)平和的心態(tài)，來達(dá)到早期治愈和控制脂肪肝的目的。

1.2.4 樹立健康的生活觀念，糾正不良行為:樹立健康的生活觀念，如一日三餐要規(guī)律進(jìn)食，早餐吃好，中午吃飽，晚餐吃少，每餐以七八分飽為宜，吃飯時(shí)細(xì)嚼慢咽。選擇食物以高蛋白、低脂肪、低糖類、高膳食纖維、高維生素、豐富的鈣等為原則［5］。糾正不良行為，如不吃早餐、晚餐豐盛、周末大吃大喝、暴飲暴食.睡前加餐，不餓時(shí)吃、生氣時(shí)吃、還有貪食、厭食、快食、零食等方式，擾亂了機(jī)體代謝過程，由此，導(dǎo)致為肥胖和脂肪肝。另外，長期大量飲酒可引起脂肪肝，導(dǎo)致酒精性肝炎、肝纖維化甚至肝硬化等。所以，在治療大量飲酒、肥胖等原因所致的脂肪肝時(shí)，必須加上行為修正療法。這樣治療效果才會顯著，患者的滿意率才能提高。

1.2.5 指導(dǎo)患者建立健康資料記錄手冊:臨床營養(yǎng)師定期為住院脂肪肝患者進(jìn)行脂肪肝健康知識講座，介紹脂肪肝相關(guān)的知識和一些實(shí)際病例并進(jìn)行具體分析，組織患者觀看相關(guān)的錄像，讓患者互相交流防治脂肪肝的體會，并在交流過程中為患者答疑解惑，為患者發(fā)放有關(guān)脂肪肝的健康指導(dǎo)手冊。對于未住院在家的脂肪肝患者通過電話或網(wǎng)絡(luò)與患者交流，做健康指導(dǎo)、食譜的制定和調(diào)整，同時(shí)了解患者在家的身體情況，告知患者定期到醫(yī)院復(fù)查生化全項(xiàng)和肝膽脾B超，將定期檢查的結(jié)果詳細(xì)記錄，便于掌握患者的轉(zhuǎn)歸情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，幫助患者建立治療疾病的信心，更好的配合醫(yī)生治療［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床營養(yǎng)師健康指導(dǎo)干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月后TG檢查和肝膽脾B超聲正常率或好轉(zhuǎn)率，干預(yù)組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者健康指導(dǎo)干預(yù)后改變情況比較n=96例(%)

3 討論

脂肪肝是一種受多因素影響，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪持續(xù)堆積而產(chǎn)生的病變。脂肪肝對于人體健康的危害僅次于病毒性肝炎。除藥物治療方案的應(yīng)用以外，還需要通過臨床營養(yǎng)師對脂肪肝患者健康指導(dǎo)干預(yù)的方式，提高本病的治療效果。通過此干預(yù)使患者樹立健康的生活觀念，讓患者重視健康指導(dǎo)干預(yù)的作用，從而改變患者在生活方式上存在的不良行為，并達(dá)到抵消各種可能對患者健康產(chǎn)生不良影響的因素。除常規(guī)方式藥物干預(yù)以外，健康指導(dǎo)干預(yù)尤為重要。在飲食指導(dǎo)、有氧運(yùn)動指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等相互配合治療的基礎(chǔ)上，除有助于患者生化全項(xiàng)指標(biāo)和肝膽脾B超的恢復(fù)以外，還可以減少患者內(nèi)臟脂肪的含量，使患者的胰島素抵抗水平得到很好的改善，提高患者對胰島素的敏感性，改善糖代謝水平，降低患者治療、轉(zhuǎn)歸期間各種肝外系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床營養(yǎng)師對患者通過有目的、有計(jì)劃的系統(tǒng)指導(dǎo)，使患者對脂肪肝知識的掌握程度大大的提高，同時(shí)也糾正了他們一些不良生活習(xí)慣，使其主動配合臨床營養(yǎng)師進(jìn)行飲食控制，每天堅(jiān)持各種有氧運(yùn)動，主動就醫(yī)，主動監(jiān)測和復(fù)查生化指標(biāo)和肝膽脾B超，對疾病的控制及并發(fā)癥的預(yù)防起到非常重要的作用［7］。

綜上所述，臨床營養(yǎng)師給予脂肪肝患者健康指導(dǎo)干預(yù)措施后，使患者有了正確的生活方式;觀察干預(yù)6、12個(gè)月后TG檢查和B超檢查，結(jié)果顯示干預(yù)組TG檢查和B超檢查正常率和好轉(zhuǎn)率均高于對照組(P＜0.01)。另外，通過對患者實(shí)施健康指導(dǎo)干預(yù)，縮短了醫(yī)患雙方距離，降低了醫(yī)患矛盾的發(fā)生率，提高了患者對治療的配合度與主動性，對于完善和提高醫(yī)療質(zhì)量水平有顯著效果，值得臨床關(guān)注、重視并推廣。

1 石景森主編.脂肪肝防治.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.1-3，89.

2 張敏，呂書君.體檢人群脂肪肝的健康干預(yù)效果評價(jià).青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，41:395-396.

3 馬麗婭，韋湘林.491例脂肪肝相關(guān)因素分析與護(hù)理對策.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16:11.

4 陳岷，徐寶宏.脂肪肝患者生活方式的護(hù)理干預(yù)及效果評價(jià).海軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，25:35.

5 蔡東聯(lián)主編.實(shí)用營養(yǎng)師手冊.第1版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1998.680.

6 陳紅宇，王虹，胡君娥.臨床實(shí)施護(hù)理健康教育實(shí)效性的調(diào)查.中國健康教育，2005，21:144.

7 劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進(jìn)展Ⅲ.中華護(hù)理雜志，2006，41:354-355.