郭上瑋

動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis occlusion)又稱閉塞型周圍動脈硬化(peripheral arterial disease，PAD)，一般是指由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的上肢或下肢動脈血供受阻，從而出現(xiàn)肢體缺血的癥狀與體征的一組疾病，是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)。該病多余60歲以后發(fā)病，男性患者明顯多于女性。病變的發(fā)展使組織缺血逐步加重，癥狀由間歇性跛行逐漸演變?yōu)榛贾o息痛，進而導(dǎo)致肢體發(fā)生潰瘍或者壞死。以往，臨床對下肢動脈硬化閉塞癥的治療多采用藥物治療或者手術(shù)治療的方式［1］，但其治療效果并不十分理想，且應(yīng)用條件較為局限。因此，積極探索一種安全有效的治療方式十分重要。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是介入治療技術(shù)的不斷進步，臨床醫(yī)師逐漸開始嘗試將介入技術(shù)應(yīng)用于下至動脈硬化閉塞癥的治療中，并取得了一定的效果。因此，筆者隨機選取了2012年10月至2013年10月間在我院治療的120例下肢動脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，并采用介入技術(shù)對患者進行了治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2013年10月間在我院治療的收治的240例下肢動脈硬化閉塞癥患者作為研究對象，其中男196例，女44例;年齡40～81歲，平均年齡(46.8±3.7)歲。根據(jù)患者入院順序進行編號，之后采用隨機數(shù)表法將患者隨機分入觀察組和對照組，每組120例。觀察組中，男99例，女21例;年齡40～81歲，平均年齡(46.4±2.1)歲;對照組中，男97例，女23例;年齡46～80歲，平均年齡(47.3±3.5)歲。2組性別比和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有入選患者在參與研究前均已被詳細告知本研究可能帶來的風(fēng)險和治療收益，且患者和家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)過我院人體試驗倫理學(xué)委員會談?wù)撏ㄟ^并批準(zhǔn)備案。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):本研究納入標(biāo)準(zhǔn):①按照《內(nèi)科學(xué)(第7版)》所列診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為下肢動脈硬化閉塞癥的患者:患者有間歇性跛行或靜息痛，運動后患肢局部出現(xiàn)疼痛、麻木、無力或緊束感，停止運動后癥狀既緩解;查體病變血管遠端動脈搏動減弱或消失、病變部位連續(xù)性雜音或單純收縮期雜音，患肢皮溫較低，皮膚營養(yǎng)不良、水腫、潰瘍、壞疽，皮膚淺表靜脈充盈時間＞15 s等體征;Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢動脈節(jié)段間有壓力差，換算后踝肱指數(shù)＜0.9，且血流速度曲線趨于平坦，超聲現(xiàn)象檢查和CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)血栓。②患者合并介入治療指征，且自愿接受進入治療［2］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響的疾病的患者;②合并精神異常的患者;③合并或可能合并介入治療禁忌證的患者;④合并本研究所用藥物應(yīng)用禁忌證的患者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)中途退出的患者;(2)未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進行治療的患者;(3)失訪的患者。

1.4 方法 2組患者均采取積極干預(yù)發(fā)病相關(guān)因素的治療，包括戒煙、控制血壓和血糖、調(diào)脂，對患肢進行清潔和保濕、防外傷等治療，對有靜息痛患者予低坡臥位以增加下肢血流。(1)對照組:給予對照組患者常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林抗血小板口服抗凝治療和前列腺素靜脈滴注擴張血管治療等。(2)觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上給予介入治療，具體方法為［3］:對患者進行常規(guī)局部麻醉之后，利用改良seldinger技術(shù)進行穿刺，將導(dǎo)管插入病變動脈。待穿刺成功之后，利用動脈造影技術(shù)確定病變動脈的具體位置和長度，然后將肝素5 000 U注入動脈中予以抗凝處理。將導(dǎo)絲通過病變段動脈，置入金屬支架。如果患者血管腔內(nèi)完全閉塞，則先利用球囊導(dǎo)管對閉塞部位進行適度擴張之后，再置入金屬支架。治療結(jié)束后，給予患者低分子量肝素抗凝治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較2組患者治療后療效情況、不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況以評價介入治療的治療效果。療效情況觀察評價標(biāo)準(zhǔn)為:(1)治愈:患者自覺臨床所有癥狀均完全消失，肢體血液循環(huán)得到顯著改善，脛后動脈或者足背動脈搏動情況恢復(fù)至正常水平，肢體側(cè)支循環(huán)建立，經(jīng)臨床檢查血管情況恢復(fù)至正常水平;(2)顯效:患者自覺臨床各項癥狀得到一定的好轉(zhuǎn)，肢體血液循環(huán)較之治療前一定程度改善，脛后動脈或者足背動脈搏動情況出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn);(3)有效:患者自覺各項臨床癥狀得到一定的好轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查脛后動脈或者足背動脈搏動情況以及肢體血液循環(huán)情況均略有改善;(4)無效:患者自覺臨床各項癥狀較之治療前未出現(xiàn)明顯改變或加重［2］。最終統(tǒng)計時，將治愈和顯效以及有效均計入總有效率中。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效情況比較 經(jīng)統(tǒng)計，在治療總有效率方面，觀察組的顯著高于對照組(χ2=7.93，P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果分析 n=120，例(%)

2.2 2組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況比較 觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%，對照組為3.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是患者介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率達10.00%，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況比較n=120，例(%)

3 討論

動脈硬化閉塞癥是指動脈粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最為常見，對人體的危害較大。

3.1 下肢動脈硬化閉塞癥 下肢動脈硬化閉塞癥是一種缺血性疾病，患者由于各種原因發(fā)生血管壁內(nèi)皮細胞損傷，之后在損傷部位出現(xiàn)脂質(zhì)浸潤和凝血斑塊附著，隨著斑塊不斷擴大，最終形成血栓，使血管變窄或閉塞，導(dǎo)致血流量減少或完全中斷，從而引發(fā)各種缺血癥狀［3］。膝下動脈病變在臨床治療上，是一個難題。主要原因是，下肢動脈遠離心臟，壓力差小，血流速度慢，血栓閉塞會逐漸形成，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊，多節(jié)段彌漫性。病變鈣化嚴(yán)重，末梢動脈流出道差。近幾年來，膝以下病變的腔內(nèi)治療，有了大宗病例的實踐。被視為禁區(qū)的下肢動脈硬化閉塞問題，得到了改觀。主要功勞要歸功于高品質(zhì)介入器材，精準(zhǔn)的影像設(shè)備的高靈敏度。嫻熟的血管腔內(nèi)技術(shù)，以及內(nèi)膜下血管成形術(shù)，在治療上的廣泛應(yīng)用。開辟了下肢動脈硬化閉塞治療的新途徑。在各種治療方法里，作為首選的治療方法。

由于現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變以及人口老齡化的進展，此病的發(fā)病率越來越高，尤以45歲以上男性多見。其癥狀與關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出壓迫等引起的腰腿痛相似，所以很容易被當(dāng)成一般的老年性疼痛而被忽略，以至于發(fā)展到下肢出現(xiàn)缺血性潰爛了才引起重視。因為下肢缺血壞死后多數(shù)患者痛苦不堪，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，且皮膚潰爛后愈合極其困難，容易引起難治性感染，甚至導(dǎo)致敗血癥，很多患者需要截肢才能保住性命。

3.2 下肢動脈硬化閉塞癥的治療 以往對下肢動脈硬化閉塞癥進行治療的時候，大多采用抗血小板、擴張血管等藥物治療為主，但效果不甚理想，不僅臨床治愈率較低，而且非常容易出現(xiàn)各種出血傾向相關(guān)并發(fā)癥，甚至引發(fā)腦出血而危及患者生命。另外還可以采用外科手術(shù)治療的方式，例如動脈旁路術(shù)、動脈內(nèi)膜剝離術(shù)和解剖外旁路術(shù)。但是，外科手術(shù)并發(fā)癥多、手術(shù)創(chuàng)傷大、住院周期長等缺點，大多患者不適合或難以接受手術(shù)。尤其對一些高齡患者來說，大多難以耐受［4］。加上一些老年患者等病情復(fù)雜，多伴有心、腦血管疾病，對較大風(fēng)險的手術(shù)耐受能力差，不適宜外科手術(shù)治療。因此，如何有效減少治療過程中的創(chuàng)傷，提高手術(shù)的安全性，成為治療下肢動脈硬化閉塞癥的重要課題。隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷進步，介入技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入治療以其適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、可重復(fù)治療和顯著的臨床效果已逐漸成為臨床治療下肢動脈閉塞性疾病的首選治療方法之一。血管腔內(nèi)介入治療因具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、可重復(fù)進行等優(yōu)點，已日益為越來越多人所選擇。李維顏等［5］即報道，介入治療老年下肢動脈硬化閉塞癥患者可以獲得良好的臨床效果。治療過程中，手術(shù)只需要在大腿根部開一個半粒米大的口子，將導(dǎo)絲等微創(chuàng)器械送到病變動脈內(nèi)，再對病變的動脈進行球囊擴張、安放支架，便可打通狹窄閉塞的血管。介入治療成功的前提是穿刺人路的成功建立，治療過程中，對患者進行局部麻醉后，通過切開較少的皮膚，在血管造影機下經(jīng)股動脈將導(dǎo)絲等微創(chuàng)器械送到病變動脈內(nèi)，再對病變的動脈進行球囊擴張、安放支架，便可打通狹窄閉塞的血管。本研究最終結(jié)果顯示，利用介入療法進行治療的觀察組的治療有效率有92.5%，顯著高于使用常規(guī)藥物治療對照組的81.8%(χ2=7.93，P＜0.05)。提示較傳統(tǒng)的藥物治療方式，利用介入治療方式來治療下肢動脈硬化閉塞癥可以獲得較好的臨床效果。但是，介入治療也有可能會導(dǎo)致各種術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如嚴(yán)重出血，大多是優(yōu)于關(guān)閉傷口時止血不徹底，血管吻合不細致，術(shù)畢時沒有中和體內(nèi)的肝素、血液喪失和體液替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。以及急性主-股動脈移植物閉塞，多見于股動脈的吻合口，主要是操作不當(dāng)?shù)脑?，偶然是后腹膜隧道?nèi)的移植物扭曲所致。遠期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動脈腸瘺等。孟曉明等［6］通過研究報道，對下肢動脈硬化閉塞癥患者予以介入方法治療之后，在圍術(shù)期會出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者均有一側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)冷、麻木。管強等［7］也報道，下肢動脈硬化閉塞癥介入治療會導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是，本研究中，受到研究時間等的限制，并沒有對介入術(shù)后的并發(fā)癥相關(guān)情況予以探討。

3.3 研究體會 下肢動脈硬化閉塞癥癥狀與關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出壓迫等引起的腰腿痛相似，所以很容易被當(dāng)成一般的老年性疼痛而被忽略，不少患者往往發(fā)展到下肢出現(xiàn)缺血性潰爛了才引起重視。因為下肢缺血壞死后多數(shù)患者痛苦不堪，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，而且皮膚潰爛后愈合極其困難，容易引起難治性感染，甚至導(dǎo)致敗血癥，很多患者需要截肢才能保住性命。由于下肢動脈硬化閉塞癥患者多數(shù)合并有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等，因此對藥物治或者外科手術(shù)治療的耐受性較差［8］。而介入治療屬于微創(chuàng)治療，對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，且即便治療失敗仍可及時的中轉(zhuǎn)為普通外科手術(shù)進行治療，因此安全性較高。而且，這種血管腔內(nèi)介入治療還具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)進行等諸多優(yōu)點。但是，術(shù)中操作必須輕柔，臨床多數(shù)并發(fā)癥如血管破裂、動脈夾層和血管痙攣閉塞多與操作手法粗暴有關(guān)。尤其是交換超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲遠端不宜進入遠端血管太遠。因此，治療過程中，要注意嚴(yán)格掌握介入適應(yīng)證，并注意提高操作水平，以保證醫(yī)療質(zhì)量?？傊?，下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷性小、安全性高、操作簡便、較快的術(shù)后恢復(fù)等獨到的優(yōu)勢，是診治血管性疾病的發(fā)展方向［9］。

另外，治療過程中，應(yīng)高度重視可能伴發(fā)的心腦血管疾病，注意全身治療，提高生存率，而非僅僅局限于挽救肢體。如本次研究中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 10.00%，明顯低于馮英璞等［10］報道的23.30%的發(fā)生率，證明臨床醫(yī)師通過熟練手術(shù)操作可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果。

綜上所述，介入治療具有微創(chuàng)、高效等諸多有點，并且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在臨床上可以重復(fù)治療，應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥的臨床治療中可以獲得良好的臨床效果，具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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6 孟曉明，汪建中，賈寶洋，等.介入治療下肢動脈硬化閉塞癥后出現(xiàn)重要臟器并發(fā)癥的影響因素.中國老年學(xué)雜志，2013，33:1949-1950.

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8 王甫能，郎江明.介入治療在糖尿病足下肢動脈硬化閉塞癥治療中的重要性.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28:2663-2665.

9 Dormandy JA，Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease(PAD).TASC Working group.TransAtlantic InterSociery Cunsesus(TASC)J Vasc Surg，2000，31:S144-S296.

10 馮英璞，張桂芳，劉東苗，等.下肢動脈硬化閉塞癥介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17:98-99.