李靜波 林靜娜 王化鵬

糖尿病與甲狀腺疾病是比較常見的兩種內分泌代謝性疾病，除胰島素以外，糖尿病的還發(fā)生存在著多種激素分泌的異常，其中甲狀腺激素是很重要的一種。甲狀腺激素的異?？赡茏鳛椴∫騾⑴c糖尿病的發(fā)病過程，并可能與糖尿病并發(fā)癥有關。對于糖尿病和甲狀腺功能異常的關系早已廣為人知，早期的研究是從1979年開始的［1］，從此，很多國家進行研究調查甲狀腺功能異常在糖尿病人群中的患病率，結果差異很大。在普通人群中，甲狀腺功能異常發(fā)生率為6.6% ～13.4%［2］，在糖尿病患者中的發(fā)病率為 10% ～24%［2，3］。了解糖尿病患者甲狀腺功能狀態(tài)的流行病學特點以及兩者的相關性十分必要。本研究對2型糖尿病患者甲狀腺功能狀態(tài)進行了分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年11月在我院住院的2型糖尿病患者377例，其中男174例，女203例;年齡34～72歲，平均年齡(58±10)歲，均符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標準，排除既往甲狀腺疾病、急性并發(fā)癥(如高滲性昏迷，酮癥，感染等)、腫瘤、嚴重肝腎疾病和其他內分泌免疫疾病。另選取本院健康體檢者206例作為對照組，其中男93例，女113例;年齡35～68歲，平均(54±11.3)歲。2組年齡和性別分布差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 受試者禁食10 h后空腹抽取靜脈血，應用電化學發(fā)光免疫法化驗血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)以及甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平。

1.3 診斷標準

1.3.1 甲狀腺功能正常值:FT3:2.63～5.7 pmol/L，FT4:9.01 ～ 19.05 pmol/L，TSH:0.35 ～ 4.94 μU/ml，TPOAb測量范圍是0～34 U/ml，TGAb測量范圍是0～115 U/ml。

1.3.2 甲亢:TSH ＜0.35 mU/L、FT3＞5.7 pmol/L、FT4＞19.05 pmol/L;亞臨床甲亢:TSH ＜0.35 mU/L，FT3、FT4均在正常范圍;甲減:TSH ＞4.94 mU/L，FT3＜2.63 pmol/L、FT4＜9.01 pmol/L;亞臨床甲減:TSH＞4.94 mU/L，FT3、FT4 均在正常范圍。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組甲狀腺功能異常率的比較 對照組中甲狀腺異常18例，發(fā)生率為8.74%，其中甲狀腺功能亢進癥(甲亢)3例，發(fā)生率為1.46%，亞臨床甲亢5例，發(fā)生率為2.43%，甲狀腺功能減退癥(甲減)4例，發(fā)生率1.94%，亞臨床甲減6例，發(fā)生率2.91%;糖尿病組中甲狀腺功能異常93例，發(fā)生率為24.67%，其中甲狀腺功能亢進癥13例，發(fā)生率為3.45%，亞臨床甲亢23例，發(fā)生率為6.10%，甲狀腺功能減退癥19例，發(fā)生率5.04%、亞臨床甲減38例(10.08%);糖尿病組甲狀腺功能異常、甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減發(fā)生率均顯著高于對照組(P＜0.01)。其中以亞臨床甲減最為多見。見表1。

表1 2組甲狀腺功能異常情況比較 例(%)

2.2 2組甲狀腺抗體異常率的比較 糖尿病組TPOAb陽性率為29.97%(113/377)，對照組為12.14%(25/206)，糖尿病組TPOAb陽性率均明顯高于對照組(P＜0.01);對照組 TGAb陽性率為6.80%(27/377)，糖尿病組為7.16%(14，206)，2 組間 TGAb 陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組甲狀腺抗體異常情況比較 例(%)

2.3 2組甲狀腺激素水平的比較 糖尿病組FT3水平與對照組FT3水平比較兩組間差異有統計學意義(P＜0.05);糖尿病組與對照組TSH水平比較2組間差異有統計學意義(P＜0.05);2組間FT4水平差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組甲狀腺功能比較 ±s

表3 2組甲狀腺功能比較 ±s

組別 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(μU/ml)對照組(n=206)4.2±0.4 14.8±2.0 1.1±0.4糖尿病組(n=377) 3.8±0.4 15.0±1.8 2.4±0.6 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

Radaideh等［5］對2型糖尿病患者進行調查研究，發(fā)現健康人群中甲狀腺疾病患病率約為6.6%，與之相比，2型糖尿病患者甲狀腺疾病患病率達12.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。Diez等［6］報道的糖尿病合并甲狀腺功能異常的發(fā)病率為34.2%。國內資料顯示2型糖尿病合并甲狀腺功能異常的患病率約為20.58%，其中2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的患病率高達9.93%［7］。國內外研究報道的糖尿病合并甲狀腺疾病患病率差異較大，可能與當地人群的免疫狀態(tài)、日常攝碘量和地理位置等因素有關系。本研究結果顯示，糖尿病組甲狀腺功能異常發(fā)生率為24.67%，其中甲亢發(fā)生率9.55%，甲減占15.12%，甲功異常以亞臨床甲減多見。

2型糖尿病的發(fā)病機制為胰島素分泌不足和(或)胰島素抵抗，胰島素分泌相對不足會導致甲狀腺5’-脫碘酶活性下降，從而使T4經過外環(huán)脫碘生成T3減少;同時胰島素也與甲狀腺激素(TH)的外周代謝過程有關，它能夠促使T4向T3的轉化，胰島素不足時T4向T3的轉化減少，反T3生成增多，T3的生成減少。TH水平下降反饋引起腺垂體分泌TSH水平升高，從而進一步導致2型糖尿病患者甲狀腺功能狀態(tài)的異常。患者一旦出現甲狀腺功能狀態(tài)紊亂，還會進一步影響細胞能量代謝，使甲狀腺濾泡細胞功能紊亂，降低甲狀腺對TSH的反應性從而進一步減少TH的合成。糖尿病患者如果出現急性并發(fā)癥的應激狀態(tài)如全身代謝紊亂、組織缺血缺氧、外傷及感染等，可通過下丘腦-垂體-靶器官等途徑影響甲狀腺功能;應激狀態(tài)下血皮質醇升高，抑制促甲狀腺激素釋放激素(TRH)分泌，同時甲狀腺TSH對TRH作用的反應性也減弱。應激狀態(tài)時體內的炎性介質如TNF-α、IL-1、IL-6及HSP等細胞因子增多，能夠抑制甲狀腺內過氧化物酶的合成，也可以阻斷垂體軸TSH的釋放，從而使總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)產生減少，這也是造成糖尿病合并甲狀腺功能異常的原因之一。

本研究顯示糖尿病組FT3及TSH水平與對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05)，這與以往研究結果一致。曾有研究表明2型糖尿病患者甲狀腺激素水平改變主要表現是FT3水平的降低［8］。2型糖尿病患者血清中FT3的水平與血糖控制及胰島β細胞分泌及胰島素抵抗顯著相關［9］。有研究發(fā)現在糖尿病患者中隨著血糖水平下降，FT3水平呈逐漸上升趨勢［10］，說明FT3水平與糖尿病嚴重程度相關。高糖狀態(tài)與甲狀腺功能狀態(tài)異常之間關系的確切機制雖尚不十分明確，目前推測機制可能有:血糖控制不佳時高糖毒性作用使得T4通過非脫碘途徑的降解增加，而脫碘形成T3顯著減少;另外由于高糖狀態(tài)下糖基化終末產物生成明顯增加，這對甲狀腺細胞和組織功能有直接的影響，抑制甲狀腺激素的生成和轉化;糖基化終產物還可通過與甲狀腺濾泡細胞上的特異受體結合，進而氧化應激反應活化，激活轉錄因子NF-κB，誘導一些細胞因子表達上調，影響甲狀腺功能和功能相關調控因子的表達［11］。體內FT3水平與胰島素抵抗呈正相關，FT3水平降低的患者胰島素抵抗程度呈現明顯增高。在2型糖尿病患者中存在胰島素抵抗的患者TSH水平明顯高于無胰島素抵抗患者，胰島素抵抗與TSH水平顯著相關。

甲狀腺自身抗體陽性是甲狀腺功能發(fā)生異常的危險因素。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)與甲狀腺組織損傷有密切關系，能夠造成甲狀腺疾病。Howllowell等［12］的研究提出TPOAb與甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進均密切相關，而TGAb與兩者均無關。本研究顯示2型糖尿病患者中，TPOAb陽性率為29.97%，明顯高于對照組的12.14%。提示糖尿病患者出現甲狀腺自身免疫疾病的風險高于普通人群，TPOAb陽性的2型糖尿病患者發(fā)生甲狀腺功能異常的風險較高。TPOAb滴度升高常預示甲狀腺功能異常，即使是在自身免疫性甲狀腺疾病的亞臨床階段［13］。TPOAb滴度升高提示甲狀腺細胞破壞及淋巴細胞浸潤，它能夠通過細胞毒效應破壞甲狀腺細胞，還能夠抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制甲狀腺激素的合成。因此甲狀腺自身抗體陽性的2型糖尿病患者中甲狀腺功能的異常比例較高，由于其起病隱匿，常易被忽視。

糖尿病一旦伴發(fā)甲狀腺功能異常，可影響體內糖、脂及蛋白質代謝，加速糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。體內高TSH水平可以導致血脂異常、血液高血凝狀態(tài)及血管內皮功能損傷，從而加速動脈粥樣硬化進展，使得冠心病等大血管并發(fā)癥發(fā)生率升高。因此，甲狀腺功能減退能夠促進2型糖尿病的進程，加速糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。甲亢同樣與糖尿病并發(fā)癥相關，亞臨床甲亢患者心房顫動和心力衰竭的發(fā)病率明顯增高，另外還會增加絕經后女性骨質疏松的風險［14］。

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