陳凌志，明凈凈，李晴，孫鵬( 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧709;濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院)

COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其評(píng)估方法研究進(jìn)展

陳凌志1，明凈凈2，李晴2，孫鵬1
( 1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272029;2濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院)

摘要:慢性阻塞性肺疾病( COPD)可存在多種并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良是其中之一。營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其異常的身體成分) 是COPD患者結(jié)局的重要的獨(dú)立決定因素。目前營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、主觀整體評(píng)估、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等多種，但各有特點(diǎn)和不足之處。

關(guān)鍵詞:慢性阻塞性肺疾病;營(yíng)養(yǎng)評(píng)估;代謝表型

慢性阻塞性肺疾病( COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD可存在多種并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良是其中之一。COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素包括機(jī)體分解代謝增加、消化吸收功能障礙、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、心理精神障礙、缺氧、全身性炎癥、高齡、女性等［1～3］。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響COPD患者的肺功能、生活質(zhì)量及預(yù)后，同時(shí)也是影響患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。歐洲呼吸協(xié)會(huì)在2014年COPD的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療指南［4］中指出，營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其異常的身體成分)是影響COPD患者結(jié)局重要的獨(dú)立因素;在營(yíng)養(yǎng)不良患者中，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能是有效的，如果再配合鍛煉計(jì)劃可能更有效。因此，對(duì)COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估非常重要，現(xiàn)將COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及其評(píng)估方法研究進(jìn)展綜述如下。

1　 COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

1.1營(yíng)養(yǎng)不良的定義、流行病學(xué)COPD患者的BODE指標(biāo)( BMI、呼吸困難程度、氣流阻塞情況及運(yùn)動(dòng)量)對(duì)臨床預(yù)后有預(yù)測(cè)能力，體現(xiàn)出COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要性。Cavaillès等［5］指出，COPD患者的BMI＜20 kg/m2(中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)＜18.5 kg/m2)表示其合并營(yíng)養(yǎng)不良;從身體成分分析，COPD患者存在3種形式營(yíng)養(yǎng)不良，60%患者體質(zhì)量不足同時(shí)肌肉瘦體重減少、20%患者體質(zhì)量不足但肌肉瘦體重正常、10%患者體質(zhì)量正常但肌肉瘦體重減少。COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為25%～40%［6］。COPD患者的疾病嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀況影響其流行病學(xué)資料［5］。Itoh等［3］指出，體質(zhì)量明顯下降且FEV1＜50%的重度COPD患者，其存活時(shí)間可能為2～4年。哥本哈根心臟協(xié)會(huì)研究［7］表明，在0～2級(jí)的COPD患者中，BMI＜18.5 kg/m2者占0～5%，但4級(jí)的COPD患者中，BMI＜18.5 kg/m2者占15%～30%;另外，女性患者更容易合并營(yíng)養(yǎng)不良。BMI＜20 kg/m2者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.62( 95% CI: 1.15～2.31) ; BMI≥30 kg/m2者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.62( 95%CI: 0.41～0.94)。

1.2 COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況中的異常身體成分作為一個(gè)經(jīng)驗(yàn)法則，在過去的6個(gè)月中無意識(shí)的體質(zhì)量丟失＞5%被認(rèn)為是需要臨床上重要考慮的自然變化。體質(zhì)量改變和BMI分類不考慮身體成分的轉(zhuǎn)移(包括脂肪量和分布、瘦體重量和分布、骨密度)。

1.2.1脂肪丟失在能量消耗超過能量供應(yīng)時(shí)便會(huì)發(fā)生體質(zhì)量和脂肪量的丟失。COPD患者能量供應(yīng)往往受影響，在嚴(yán)重的COPD患者中，飲食本身是一種對(duì)血紅蛋白飽和度產(chǎn)生不利影響和增加呼吸困難的活動(dòng)［8］。在COPD患者中，老齡也是一個(gè)減少飲食攝入量的影響因素，原因有味覺喪失、齒列不良、吞咽困難、咀嚼和吞咽能力差、食欲不振、食物厭惡感、有社會(huì)問題(如單獨(dú)生活或飲食、貧困)和無力自我喂養(yǎng)。機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)時(shí)正常代謝反應(yīng)可表現(xiàn)為降低代謝率和降低全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換，但Kao等發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量丟失的COPD患者可以提高靜息能量消耗和增加全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換。某些COPD患者除了由于異常的肺力學(xué)造成通氣成本增加，肌肉收縮的更高的ATP成本可能導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)的機(jī)械效率下降和日常能量需求的升高［9，10］。總的來說，機(jī)

體如果能量供應(yīng)不能完全滿足代謝旺盛的狀態(tài)，便可能導(dǎo)致體質(zhì)量丟失，對(duì)能量攝入來維持或增加脂肪組織提供了證據(jù)。早期擔(dān)憂COPD患者經(jīng)口飲食碳水化合物會(huì)發(fā)生不良效應(yīng)(起因于碳水化合物氧化增加二氧化碳的產(chǎn)生加載通氣)，雖然還沒有研究證實(shí)，但在靜脈營(yíng)養(yǎng)支持后患者可發(fā)生;在臨床口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充中不太可能發(fā)生，特別是食欲不佳的患者通過小餐次均勻分布全天可以很容易地避免［4］。

1.2.2肌肉丟失肌肉量是由肌肉蛋白質(zhì)合成和降解的凈平衡決定的。惡病質(zhì)的COPD患者升高的肌肉蛋白質(zhì)降解率以低BMI和低去脂體質(zhì)量指數(shù)( FFMI)為特征。蛋白質(zhì)降解的效應(yīng)途徑分析顯示，惡病質(zhì)的COPD患者泛素26s蛋白酶體系統(tǒng)組分高表達(dá)［11］和自噬增強(qiáng)［12］。相反，蛋白質(zhì)合成信號(hào)表達(dá)(胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ和磷酸化蘇氨酸蛋白激酶表達(dá)水平)沒有變化［11］。Jonker等［13］指出，惡病質(zhì)患者蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增加時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能刺激蛋白質(zhì)合成來平衡升高的蛋白質(zhì)降解，有助于維持肌肉質(zhì)量;機(jī)體處于正的能量平衡時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能提供足夠的氨基酸來支持蛋白質(zhì)合成表達(dá)，從而對(duì)升高的蛋白質(zhì)降解反應(yīng)起到代償作用。機(jī)體血液中氨基酸的可用性決定蛋白質(zhì)合成表達(dá)。Engelen等指出，伴有低的去脂體重的COPD患者相比年齡匹配的對(duì)照組有較低的血漿支鏈氨基酸( BCAAs)水平。BCAAs，尤其是亮氨酸，能夠刺激肌肉蛋白質(zhì)合成。COPD患者補(bǔ)充富含BCAAs的大豆蛋白將改變器官間蛋白代謝，進(jìn)一步維持肌肉質(zhì)量。COPD患者骨骼肌存在增加的氧化應(yīng)激水平。肌肉活檢分析表明，F(xiàn)OXO、MAPK、NF-κB(涉及對(duì)肌肉質(zhì)量調(diào)節(jié)、對(duì)氧化應(yīng)激敏感的信號(hào)通路)激活。MAPK和NF-κB信號(hào)表達(dá)可由炎癥和增加的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)啟動(dòng)，同時(shí)表達(dá)促炎細(xì)胞因子。這些蛋白質(zhì)分解代謝的途徑(或上游觸發(fā)器正如氧化應(yīng)激和炎癥等)可能是營(yíng)養(yǎng)調(diào)控合適的靶點(diǎn)［11］。

1.2.3骨密度丟失COPD和骨質(zhì)疏松癥經(jīng)常同時(shí)發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥容易發(fā)生骨折。在COPD患者，脊椎和胸廓骨折可導(dǎo)致脊柱后凸增加、胸廓?jiǎng)佣冉档秃头喂δ苓M(jìn)一步減少。由于常見風(fēng)險(xiǎn)因素的共存如老化、吸煙、體質(zhì)量過輕、肌肉減少癥、體能或功能限制，COPD和骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。此外，在COPD更嚴(yán)重的階段，患者存在全身性炎癥、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和維生素D缺乏癥這些風(fēng)險(xiǎn)因素可導(dǎo)致其骨骼和肌肉的丟失。在細(xì)胞水平，由負(fù)責(zé)產(chǎn)生骨基質(zhì)蛋白和礦化的成骨細(xì)胞、造成骨吸收和從鈣儲(chǔ)備釋放鈣的破骨細(xì)胞之間的相互作用構(gòu)成骨的重塑和重建。這種相交互作用是由兩種細(xì)胞類型表面上表達(dá)的NF-κB及其配體( NF-κB受體激活劑/NF-κB受體激活劑的配體系統(tǒng))來嚴(yán)格監(jiān)管。維生素D在調(diào)節(jié)鈣和骨穩(wěn)態(tài)起著關(guān)鍵作用，但其他因素如一些促炎細(xì)胞因子也作用于這條途徑。低25羥維生素D( 25-OHD)水平和骨密度之間顯著的聯(lián)系在不同人群已被揭示，包括COPD患者。低25-OHD水平也與肌肉無力和增加的跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。所以，除了生活方式的改變(增加體育活動(dòng)，在戶外花更多的時(shí)間，戒煙和限制飲酒)，攝入足夠的維生素D和鈣仍然是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)。

2　 COPD患者營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

2.1身體成分評(píng)估中代謝表型與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖

針對(duì)COPD，為了制定和評(píng)價(jià)有效的預(yù)防、干預(yù)策略，歐洲呼吸協(xié)會(huì)在2014年COPD的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療指南［4］中指出，將患者群體分層劃入特定代謝表型是必需的。這些不同代謝表型反映了epi基因效應(yīng)、生活方式和疾病誘因?qū)∪?、骨骼和脂肪組織復(fù)雜的相互作用。肥胖( BMI為30～35 kg/m2)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn);病態(tài)肥胖( BMI＞35 kg/m2)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損;肌肉減少癥肥胖( BMI 30～35 kg/m2和骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損;肌肉減少癥(骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損;惡病質(zhì)(在6個(gè)月中無意的體質(zhì)量丟失大于5%，去脂體質(zhì)量指數(shù)男＜17 kg/m2、女＜15 kg/m2)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損;惡病質(zhì)前期(在6個(gè)月中無意的體質(zhì)量丟失大于5%)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到在COPD過程中不同代謝表型的共存，該指南基于前瞻性的體質(zhì)量(變化)和身體成分的評(píng)估，建立了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理中將是有用的。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖和常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具有重要區(qū)別，后者主要集中在營(yíng)養(yǎng)不良但不考慮異常身體成分。

2.2常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是營(yíng)養(yǎng)診療的3個(gè)關(guān)鍵步驟。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)( ESPEN)創(chuàng)立了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002( NRS2002)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)被定義為“現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”; ESPEN營(yíng)養(yǎng)篩查目標(biāo)為“是否有發(fā)生不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估被美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)( ASPEN)定義為“使用以下組合診斷營(yíng)養(yǎng)問題的全面方法，即病史、營(yíng)養(yǎng)史、用藥史，體檢、人體測(cè)量學(xué)方法、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)”。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)，

醫(yī)師根據(jù)評(píng)估獲得的信息確定患者是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。目前總共可能有超過50種營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具，常用的工具包括:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 ( NRS2002)、主觀整體評(píng)估( SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估( MNA)等。其中，NRS2002是純篩查功能，SGA是純?cè)u(píng)估功能，MNA則兼?zhèn)浜Y查與評(píng)估功能。

2.2.1 NRS2002 NRS2002是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)( CSPEN)推薦NRS2002為住院患者首選的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。對(duì)于經(jīng)NRS2002篩查為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持就有可能改善臨床結(jié)局。NRS2002采用評(píng)分的方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度，若評(píng)分＜3分，則每周重復(fù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若評(píng)分≥3分，可考慮制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。徐丙發(fā)等［14］對(duì)COPD住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分占71.8%，且女性明顯高于男性。其簡(jiǎn)便、有效、無創(chuàng)、無醫(yī)療耗費(fèi)等，患者易于接受，能進(jìn)行醫(yī)患溝通，通過問診、簡(jiǎn)便測(cè)量，即可在3 min內(nèi)迅速完成，故可有效用于篩查住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.2.2 SGA SGA是ASPEN推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，其結(jié)果是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分類。其評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)的病史和身體評(píng)估參數(shù)。病史主要強(qiáng)調(diào)5方面內(nèi)容:體質(zhì)量改變;進(jìn)食改變;現(xiàn)存消化道癥狀;活動(dòng)能力改變;患者疾病狀態(tài)下代謝需求。身體評(píng)估主要包括5個(gè)方面:皮下脂肪丟失;肌肉消耗;踝部水腫;骶部水腫;腹水。Gupta等［15］對(duì)106例住院COPD患者運(yùn)用SGA工具調(diào)查發(fā)現(xiàn)，17%的患者為營(yíng)養(yǎng)良好，83%為營(yíng)養(yǎng)不良，其中輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良占59.5%，重度營(yíng)養(yǎng)不良占23.5%。Günay等［16］對(duì)163例COPD患者采用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，指出SGA是用于COPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的一種簡(jiǎn)單實(shí)用的工具。

2.2.3 MNA MNA創(chuàng)建于1996年，簡(jiǎn)便易行，無需侵入性檢查，并能較早發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群。MNA主要適合用于≥65歲的老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，還可用于預(yù)測(cè)健康結(jié)局、社會(huì)功能、病死率和住院費(fèi)用等。2006年ESPEN指南推薦，MNA可作為對(duì)老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定的主要工具。MNA包含人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食問卷、主觀評(píng)定四個(gè)部分，總分為30分。MNA≥24分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好，17分≤MNA≤23.5分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或潛在營(yíng)養(yǎng)不良，MNA＜17分為營(yíng)養(yǎng)不良。Battaglia等［17］研究結(jié)果顯示，MNA可以用于評(píng)估COPD的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并為確定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供依據(jù)。

COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其異常的身體成分)是其結(jié)局的重要決定因素。營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估是發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)問題的重要手段，盡管ASPEN、ESPEN及CSPEN均建議，營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估應(yīng)列入臨床常規(guī)操作中，但是實(shí)際臨床工作中的落實(shí)與實(shí)施情況令人堪憂。營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的工具有多種，各有其特點(diǎn)和不足之處，但目前仍然沒有任何一種工具堪稱完美，因此，在臨床對(duì)COPD患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估時(shí)，應(yīng)根據(jù)所需篩查對(duì)象的特點(diǎn)和篩查人員情況選擇。針對(duì)COPD患者，通過運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估工具和身體成分評(píng)估，判斷出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良和具體代謝表型，進(jìn)而進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，最大限度的改善COPD患者的預(yù)后。

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收稿日期:( 2015-04-08)

通信作者:孫鵬

文章編號(hào):1002-266X( 2015)31-0096-04

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R563

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.039