摘要:目的觀察腰椎后路小切口椎板開窗結(jié)合自制環(huán)鋸治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選擇腰椎間盤突出癥患者1 852例，均采用腰椎后路小切口椎板開窗結(jié)合自制環(huán)鋸治療，按照Nakai分級評價治療效果。結(jié)果本組患者手術(shù)時間25～70 min，出血量30～80 mL。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏9例、切口感染1例，未見神經(jīng)損傷、椎間隙感染及腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，切口均一期愈合。隨訪1～3年，按Nakai分級:優(yōu)1 373例、良397例、可61例、差21例，優(yōu)良率為95．6%。結(jié)論腰椎后路小切口椎板開窗結(jié)合自制環(huán)鋸治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．13．013

腰椎間盤突出癥是下腰痛常見原因之一，嚴重影響患者的工作及生活質(zhì)量。既往大切口全椎板或半椎板切除手術(shù)方式破壞了脊柱的穩(wěn)定性，常引起腰椎退行性滑脫以及脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥 ［1］。因此，微創(chuàng)手術(shù)成為腰椎間盤突出癥治療的目標。在微創(chuàng)手術(shù)理念的指導(dǎo)下，為盡量保持脊柱的穩(wěn)定性，我們采用腰椎后路小切口椎板開窗結(jié)合自制環(huán)鋸(專利號: ZL201320000552．3)治療腰椎間盤突出癥患者1 852例，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　選擇1997年12月～2012年11月我院收治的腰椎間盤突出癥患者1 852例，均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷。其中，男1 124例、女728例，年齡19～78歲，病史1個月～10年。椎間盤突出位置: L 2～312例、L 3～459例、L 4～51 049例、L 5～S 1443例，L 4～5和L 5～S 1雙突出237例，L 3～4和L 4～5雙突出43例，L 2～3和L 3～4雙突出7例，L 3～4和L 5～S 1雙突出2例。合并椎管狹窄165例、髓核破入椎管58例。

1．2　自制環(huán)鋸　自制腰椎間盤切除環(huán)鋸包括相互垂直呈T形鋸體和手柄，手柄中間有通孔，鋸體為圓柱體，頂端設(shè)有鋸齒，從鋸齒到手柄通孔長度為15 cm。鋸體分為粗部和細部，鋸體上靠近鋸齒一端1 cm為粗部，粗部直徑為6 mm，細部與手柄上的通孔相通且直徑相同，細部直徑為4 mm。

1．3　手術(shù)方法采用硬膜外麻醉(必要時采用全麻或局麻)，患者俯臥于腰橋上，腹部懸空。常規(guī)C形臂定位，以病變椎間隙為中心，單節(jié)段時做長約2 cm后正中縱行切口(雙節(jié)段適度延長)，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，在病變側(cè)緊貼棘突將椎旁肌及骨膜作為一整體在骨膜下從棘突上剝離下來，繼續(xù)向外剝離顯露椎板，椎板拉鉤向外牽開。骨鑿鑿除病變側(cè)上位椎板下緣(L 31．0 cm、L 40．8 cm、L 50．5 cm)和下位椎板上緣0．5 cm，椎板鉗適當擴窗，形成大小1．0 cm×1．5 cm的U形骨窗，去除黃韌帶后顯露神經(jīng)根，將神經(jīng)根及硬膜囊牽開，顯露病變椎間盤。用自制直徑0．6 cm的環(huán)鋸，在病變椎間隙斜向前內(nèi)側(cè)環(huán)切，深度約1．0 cm，反復(fù)鉗夾將變性髓核取出，生理鹽水反復(fù)沖洗椎間隙，常規(guī)放置負壓引流管，逐層縫合。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，指導(dǎo)患者在床上行下肢肌肉等長收縮、踝泵及直腿抬高等康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3 d行腰背肌訓(xùn)練，1周后佩戴腰圍逐漸下床活動。術(shù)后隨1～3年，按照Nakai分級將療效分為優(yōu)、良、可、差 ［2］。

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)時間25～70 min，出血量30～80 mL。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏9例，經(jīng)頭低腳高位及加壓包扎等處理，切口均一期愈合;切口感染1例，通過清潔換藥、局部抗生素封閉及聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，切口亦達到一期愈合;其余患者無神經(jīng)損傷、椎間隙感染及腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，切口均一期愈合。隨訪1～3年，按Nakai分級:優(yōu)1 373例、良397例、可61例、差21例，優(yōu)良率為95．6%。

3　討論

3．1　腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)方式　目前常用的手術(shù)方式主要有全椎板、半椎板、椎間盤置換及椎間盤鏡或椎間孔鏡等。全椎板或半椎板手術(shù)，顯露清楚，易于操作，但并發(fā)癥多，且打破了脊柱的韌帶—神經(jīng)—肌肉的精細調(diào)節(jié)反射，易造成脊柱失穩(wěn) ［3，4］。椎間盤置換術(shù)可恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及運動能力，重建椎間隙高度 ［5］，但操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、適應(yīng)證嚴格 ［6］。腰椎間盤鏡或椎間孔鏡具有微創(chuàng)、安全性高、康復(fù)快、近期優(yōu)良率高等優(yōu)點 ［7］，但常存在減壓不夠徹底的缺陷。

3．2　小切口椎板開窗手術(shù)的優(yōu)勢?、偻粋€切口可行雙側(cè)連續(xù)兩個節(jié)段的手術(shù)，并適用于合并腰椎管狹窄的治療 ［8］;②最大限度保持脊柱中后柱結(jié)構(gòu)完整性，利于腰椎功能盡快恢復(fù)，減輕腰背肌萎縮及瘢痕化，減少脊柱不穩(wěn)及滑脫等并發(fā)癥，降低術(shù)后下腰痛的發(fā)生率;③切口小，僅2 cm，患者易接受;④手術(shù)直視下操作，操作簡單，入路安全，可有效解除側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄。特別適用于單雙節(jié)段的單純腰椎間盤突出癥、合并側(cè)隱窩狹窄和(或)神經(jīng)根管狹窄、鈣化型腰椎間盤突出癥等。

3．3　自制環(huán)鋸的優(yōu)勢?、俪Ｒ?guī)手術(shù)用尖刀在后縱韌帶或纖維環(huán)上十字切開，易造成神經(jīng)根的損傷，而環(huán)鋸開口可以避免神經(jīng)根的損傷;②后縱韌帶鈣化、纖維環(huán)鈣化或髓核突出物表面骨化時，尖刀難以切開，而環(huán)鋸易開孔;③環(huán)鋸可協(xié)助摘除髓核，使退變髓核摘除更安全、徹底。

3．4　小切口椎板開窗手術(shù)要點?、贉蚀_定位:術(shù)前常規(guī)C形臂透視，并結(jié)合骨性解剖標志定位。②微創(chuàng)小切口:切口小，盡可能減少組織損傷。③椎板開窗髓核摘除技術(shù):根據(jù)解剖學(xué)特點，從頭端至尾端腰椎相應(yīng)椎板下緣骨質(zhì)鑿除量逐漸減少(L 31．0 cm、L 40．8 cm、L 50．5 cm)，下位椎板上緣約0．5 cm ［9］;向外側(cè)壁咬除骨質(zhì)時盡量不超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)1/3。對于高位椎間盤突出癥、神經(jīng)根管狹窄、突出椎間盤向遠或近端移行時，需行椎板擴大開窗術(shù)，要保留6 ～7 mm的峽部骨質(zhì)，避免醫(yī)源性峽部骨折。中央突出型，一般從癥狀重的一側(cè)進入;如果雙側(cè)癥狀一樣，從突出明顯或側(cè)隱窩狹窄一側(cè)進入。取出一側(cè)髓核、神經(jīng)根松解后，用彎型神經(jīng)剝離子探入硬膜囊前方，輕壓纖維環(huán)，將對側(cè)的髓核擠入椎間隙，用彎髓核鉗摘除，必要時用同樣的方法從對側(cè)摘除髓核。④保護硬脊膜:術(shù)中患者取輕度頭低腳高位，降低腦脊液壓力;椎板開窗后，鑿下的椎板骨質(zhì)附著黃韌帶時，用神經(jīng)根探子伸至黃韌帶前方牽開硬脊膜，避免損傷硬脊膜。⑤神經(jīng)根減壓:合并椎管狹窄時，在椎板下潛挖椎板內(nèi)板，處理內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突及椎體后緣的骨贅，使神經(jīng)根有1 cm的活動度，且能讓直徑0．4 cm的探子進入神經(jīng)根孔，達到減壓目的。⑥減少術(shù)中出血:術(shù)中腹部懸空，降低腹腔及椎管內(nèi)靜脈叢壓力，減少及預(yù)防椎管內(nèi)靜脈叢出血。⑦術(shù)后注意事項:術(shù)后恢復(fù)需要一個過程 ［10］，半年內(nèi)避免腰部負重及劇烈活動。

綜上所述，腰椎后路小切口椎板開窗結(jié)合自制環(huán)鋸治療腰椎間盤突出癥，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，臨床效果滿意，對脊柱穩(wěn)定性影響小，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。