薛勤梅

（山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

近年來(lái)不孕癥在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，常常給家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重影響。女方因素中病因涵蓋女性的排卵障礙、盆腔病理、免疫因素和不明原因等。其中排卵障礙是最主要的因素，發(fā)生率約占不孕癥的 25%～30%［1］，其主要原因是下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起卵巢排卵障礙。張晉峰主任是第五批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療各種婦科疑難病證，學(xué)驗(yàn)頗豐。學(xué)術(shù)上倡導(dǎo)滋陰補(bǔ)腎，為治療婦科病，特別是不孕癥、月經(jīng)病的根本大法。根據(jù)月經(jīng)生理周期規(guī)律，采用以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)的中藥人工周期療法治療排卵障礙性不孕取得良好效果。本文就導(dǎo)師治療排卵障礙性不孕癥經(jīng)驗(yàn)舉隅報(bào)道如下。

1 中醫(yī)對(duì)排卵障礙性不孕的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中無(wú)排卵障礙的相關(guān)名稱。不孕在現(xiàn)存古典著作《易經(jīng)·爻辭》中就有“婦孕不育”和“婦三歲不孕”等記載。《素問(wèn)·上古天真論》記述：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”的孕育生理?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)界根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》和歷代有關(guān)著述，對(duì)腎氣、天癸、沖任、胞宮之間的關(guān)系及其調(diào)節(jié)進(jìn)行相關(guān)研究，形成了中醫(yī)婦科學(xué)的女性生殖軸理論。在此生殖軸中，腎為主導(dǎo)，腎氣、天癸共同主宰，通過(guò)沖任二脈的通盛，相資為用，由胞宮體現(xiàn)其生殖生理功能［2］。腎藏精，主生殖，腎是生殖之本，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸是女性生殖生理的核心。腎是卵泡發(fā)育成熟、排卵的基礎(chǔ)和動(dòng)力［3］，腎精充足，卵子作為生殖之精才能發(fā)育成熟而排出。腎、天癸、沖任、胞宮是其中心環(huán)節(jié)。腎中精氣不足，即成為排卵障礙性不孕的基礎(chǔ)病機(jī)，由腎虛導(dǎo)致的生殖功能失調(diào)反映了不孕癥的病機(jī)本質(zhì)［4］，盡管病理機(jī)轉(zhuǎn)尚可有血瘀、痰濕等不同，但多為精氣虧虛所衍生之病理產(chǎn)物。

2 中醫(yī)對(duì)“的侯期”的認(rèn)識(shí)

的侯期“乃生化之真機(jī)，順而施之則成胎”，這一時(shí)期的生理特點(diǎn)主要在于氤氳狀排出卵子以及重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的變化。經(jīng)間排卵期之所以到來(lái)，排卵之所以順利，與氤氳狀的氣血活動(dòng)有關(guān)，但更為重要的是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)必須達(dá)到重陰。重陰者，不僅是天癸之陰已達(dá)高水平，還包括卵子發(fā)育成熟，津液水濕的充盛。重陰必陽(yáng)，說(shuō)明陰長(zhǎng)已達(dá)重，即已到陰陽(yáng)不平衡狀態(tài)，所以由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，排出卵子，重陰下泄，讓位于陽(yáng)，開始陽(yáng)長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。

排卵障礙最大原因在于重陰不足，氣血活動(dòng)不良，即腎陰不足，癸水不充，自然不能滋養(yǎng)腎精（卵），則精（卵）發(fā)育受阻，加之腎中氣陽(yáng)不足，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不力，無(wú)以推動(dòng)卵子排出，故出現(xiàn)排卵障礙。正如《石室秘錄》中所云：“腎水虧者，子宮燥涸，禾苗無(wú)雨露之濡，亦或萎虧。”

3 辨病、辨證、辨周期的多維思辨規(guī)律治療排卵障礙性不孕癥

張老師依據(jù)現(xiàn)代不孕癥的發(fā)病類型和中醫(yī)辨證分類的研究結(jié)果，認(rèn)為西醫(yī)的病因類型與中醫(yī)病機(jī)證候之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，排卵障礙性不孕癥以腎虛為主，最大原因在于重陰不足，氣血活動(dòng)不良，即腎陰不足、癸水不充，自然不能滋養(yǎng)腎精（卵），則精（卵）發(fā)育受阻，加之腎中氣陽(yáng)不足，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不力，無(wú)以推動(dòng)卵子排出，故出現(xiàn)排卵障礙。因此在西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上結(jié)合中藥周期療法治療排卵障礙性不孕。

行經(jīng)期為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰期，子宮瀉而不藏，排出經(jīng)血，既是本次月經(jīng)周期的結(jié)束，又是新的月經(jīng)周期開始的標(biāo)志，新舊交替能否順利進(jìn)行取決于排經(jīng)是否徹底。“留得一分瘀，影響一分新血”，故本期予活血調(diào)經(jīng)為主，重在祛瘀，以五味調(diào)經(jīng)散加味治療，藥用當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、艾葉、益母草活血通經(jīng)，加蒼術(shù)、紅花、山楂、香附解濕郁、血郁、食郁及氣郁以行氣解郁，促進(jìn)血行。

經(jīng)后期血?？仗摑u復(fù)，子宮藏而不泄，呈現(xiàn)陰長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化，即陰長(zhǎng)階段，予滋陰補(bǔ)腎、調(diào)養(yǎng)沖任為主，促進(jìn)腎陰恢復(fù)，以助孕1號(hào)加味，方中用熟地、山萸、山藥、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)腎，白術(shù)健脾以后天養(yǎng)先天，佐菟絲子既補(bǔ)腎陽(yáng)又益陰精，覆盆子補(bǔ)腎助陽(yáng)，香附理氣暢達(dá)氣機(jī)，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育。并常入鹿角霜等血肉有情之品以填精養(yǎng)血，體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)“以臟補(bǔ)臟”的理論及“精不足者，補(bǔ)之以味”的真諦。

的侯期在于氤氳狀排出卵子以及重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的變化，治療首先在于促進(jìn)氣血活動(dòng)及排卵，更為主要的是補(bǔ)腎調(diào)燮陰陽(yáng)。腎陽(yáng)主動(dòng)，卵子發(fā)育成熟而釋放的原動(dòng)力來(lái)源于腎陽(yáng)的鼓動(dòng)。活血通絡(luò)以增強(qiáng)氣血的活動(dòng)，使卵子突破卵巢表面，并為孕卵種植于子宮做準(zhǔn)備。所以于經(jīng)間期補(bǔ)腎活血，促排卵為重點(diǎn)，使氣充血活而功能增強(qiáng)，促使陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，促進(jìn)排卵功能。予附子、紅花、桔梗，其中附子在《本草匯言》有“附子回陽(yáng)氣……，乃命門主藥……”，辛甘大熱，歸心腎脾經(jīng)，峻補(bǔ)元陽(yáng)；紅花辛散溫通，入心肝血分，能活血祛瘀消癥；桔梗辛散苦泄，性平和且善上行，專走肺經(jīng)，為肺經(jīng)氣分之要藥，開宣肺氣促卵泡排出。

經(jīng)前期陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，此時(shí)陰陽(yáng)俱盛，以備種子育胎，予溫補(bǔ)腎陽(yáng)，調(diào)理沖任，方用坐胎方加味，藥用仙靈脾辛熱溫腎壯陽(yáng)；艾葉苦燥辛散，芳香溫?zé)幔瘹庋鴾亟?jīng)脈；巴戟天甘辛微溫，歸肝腎經(jīng)，具補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血之功；鹿角霜血肉有情之品溫腎助陽(yáng)；黨參、白術(shù)、黃芪、香附為氣中求陽(yáng)，當(dāng)歸、枸杞子為血中求陽(yáng)，共奏補(bǔ)陽(yáng)增強(qiáng)黃體功能，促進(jìn)孕激素分泌，以利孕卵種植著床。

4 病例舉隅

驗(yàn)案1：王某，女，28歲。2014年5月16日初診，主訴：結(jié)婚3年未避孕未孕。月經(jīng)時(shí)推后來(lái)潮，逾期不止，2013年5月曾因異常子宮出血及貧血行診斷性刮宮，病理為子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單性增生伴息肉形成，曾服去氧孕烯炔雌醇片（媽富?。┲委?個(gè)療程，黃體酮撤退2次，2014年1月5日盆腔陰道彩超提示右卵巢呈多囊改變，子宮內(nèi)膜厚度（EN）：9.6 mm，化驗(yàn)血雌二醇（E2）：30 pg/mL，孕酮（P）：0.26 ng/mL，檢測(cè)基礎(chǔ)體溫2月均呈單溫相，口服克羅米芬治療1月未孕，2014年4月中藥調(diào)治1月排卵而未孕。現(xiàn)癥：月經(jīng)周期第12天，納寐好，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)滑，卵監(jiān)示左卵泡 11.6 mm×10.5 mm，EN：8.4 mm。診斷：中醫(yī)診斷：①不孕癥，②月經(jīng)不調(diào)，腎虛；西醫(yī)診斷：①排卵障礙性不孕，②功能性子宮出血。治法：補(bǔ)腎助孕，方藥：助孕1號(hào)+鹿角霜10 g，知母 10 g，黃柏 6 g，丹參 10 g，麥冬 10 g，7 劑，水沖服。5月23日卵監(jiān)見卵泡 23.4 mm×21 mm，EN：10.8 mm，尿促黃體生成素（LH）：25 mIU/mL，予附子6 g，桔梗6 g，紅花6 g，3劑，水沖服。5月25日卵監(jiān)已排卵，予坐胎方+知母10 g，黃柏6 g，14劑，水沖服。6月10日測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，6月20日彩超宮內(nèi)孕囊13.2 mm×8.6 mm。

按語(yǔ)：該患者多年不孕、月經(jīng)不調(diào)，無(wú)排卵，中藥調(diào)治后排卵而未孕。第2周期再用助孕1號(hào)加血肉有情之品鹿角霜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，既取陰陽(yáng)互根之意，陽(yáng)中扶陰；又取其助陽(yáng)促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，且有一定通利作用，協(xié)助活血化瘀促進(jìn)排卵，卵泡成熟后峻補(bǔ)元陽(yáng)提高LH峰值，并活血促排。排卵后溫陽(yáng)助孕，改善黃體功能，提高子宮內(nèi)膜容受性。諸藥相合，既補(bǔ)陰又補(bǔ)陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)，使腎旺精充，沖任氣血條暢，從而能攝精成孕。

驗(yàn)案2：張某，女，27歲，2014年6月7日初診。主訴：未避孕近2年未孕。平素月經(jīng)量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)明顯痛經(jīng)，前次月經(jīng)日期（PMP）：2014年4月21日，末次月經(jīng)日期（LMP）：2014年6月7日，G0P0。今月經(jīng)周期第1天，量少，腰困，納寐好，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫4月均呈單溫相。診斷：①中醫(yī)診斷：不孕癥，腎虛血瘀。②西醫(yī)診斷：原發(fā)不孕癥。治法：活血通經(jīng)固腎。方藥：五味調(diào)經(jīng)散+巴戟天10 g，川斷10 g，山楂10 g，紅花6 g，香附 10 g，蒼術(shù)10 g，7劑，水沖服。2013年6月19日再診：月經(jīng)周期第13 d，無(wú)不適，納寐好，二便調(diào)，舌淡苔白，脈滑。盆腔陰道彩超示子宮41.5 mm×34.7 mm，EN：5.8 mm，左卵泡：13.1 mm×10.8 mm，左壁間肌瘤結(jié)節(jié)8.0 mm×6.4 mm。治以補(bǔ)腎助孕，方用助孕1號(hào)+麥冬10 g，知母10 g，肉蓯蓉 10 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，7劑，水沖服。6月28日診月經(jīng)周期 22 d，卵監(jiān)見 EN：7.8 mm，左卵泡：20 mm×18 mm，予附子6 g，紅花6 g，桔梗6 g，共3劑，水沖服。7月1日卵監(jiān)已排卵，予坐胎方14劑，水沖服。2013年8月1日化驗(yàn)早孕陽(yáng)性。

按語(yǔ)：月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝落出血，基礎(chǔ)體溫下降。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)行是“血海滿盈而泄”，是腎陽(yáng)增長(zhǎng)到一定程度“重陽(yáng)必陰”階段。除舊更新符合子宮內(nèi)膜脫落，繼之新周期內(nèi)膜開始增生。月經(jīng)貴乎暢行而忌澀滯，故治療宜因勢(shì)利導(dǎo)，擬用養(yǎng)血活血以調(diào)經(jīng)，同時(shí)佐以理氣之品，推陳出新，促進(jìn)子宮內(nèi)膜剝脫。用五味調(diào)經(jīng)散加巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)益精血，川斷取自《本草匯言》“補(bǔ)續(xù)血脈之藥也……有補(bǔ)傷生血之效，補(bǔ)而不滯，行而不泄”之功，以免攻之太過(guò)而致失血過(guò)多。經(jīng)后期補(bǔ)腎促卵泡發(fā)育，經(jīng)間期鼓動(dòng)腎陽(yáng)、活血開宣肺氣，能刺激卵巢平滑肌收縮，引起濾泡壁破裂而排卵，經(jīng)前期補(bǔ)腎陽(yáng)助種植著床，其用藥和緩，“以平為期”，平調(diào)陰陽(yáng)而攝精成孕。

［1］羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：202.

［2］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：321.

［3］鄧衛(wèi)紅.多囊卵巢綜合征中醫(yī)促排卵治療近況.http：//www.docin.com/p-106963668.html&key.2010-12-14.

［4］張玉珍，羅頌平.羅元愷教授論治不孕不育學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2002，34（4）：7-9.