直腸子宮內(nèi)膜異位癥1例誤診分析

患者女，49歲，因體檢發(fā)現(xiàn)直腸占位18 d于2014年2月25日入院。既往有剖腹產(chǎn)術(shù)史。自訴平素經(jīng)期規(guī)律，有痛經(jīng)史10余年。入院查體：腹平軟，肛檢距肛門口8 cm處直腸左側(cè)壁可觸及腫塊下緣，未及上極，質(zhì)中等硬度，表面光滑，活動(dòng)度差，無觸痛，腸腔無狹窄，指套血染陰性。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能正常，腫瘤標(biāo)記物水平正常，乙肝小三陽。結(jié)腸鏡示：直腸距肛緣約8 cm處見一處隆起型病灶，約1.5 cm×2.0 cm大小，表面黏膜光滑，色澤正常，隆起頂端見一息肉樣隆起，約0.6 cm×0.6 cm大小，考慮診斷為直腸隆起型病變，黏膜下腫瘤？直腸癌？。于病灶頂端隆起處活檢，示病理類型為管狀腺瘤。經(jīng)陰道B超示子宮后壁見兩個(gè)低回聲團(tuán)，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。腹部增強(qiáng)CT示直腸左側(cè)壁軟組織密度結(jié)節(jié)，大小約1.7 cm×1.0 cm，結(jié)節(jié)有強(qiáng)化，邊緣較光整；子宮右、后壁見結(jié)節(jié)狀隆起，右側(cè)附件增粗，并見囊性結(jié)節(jié)灶，約1.7 cm×1.4 cm，未見強(qiáng)化。診斷為直腸占位、子宮肌瘤、右側(cè)附件增粗伴囊性結(jié)節(jié)灶、盆腔少量積液。于2014年3月1日行腹腔鏡下直腸部分切除術(shù)，術(shù)中見網(wǎng)膜與腹壁粘連，腹主動(dòng)脈旁及髂血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。腫塊位于腹膜反折處，約2 cm×2 cm，與腹膜反折處粘連，近端3 cm處腸壁左側(cè)見約2 cm×2 cm腫塊，與側(cè)腹膜粘連，腸系膜下動(dòng)脈周圍無腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理示直腸黏膜下至漿膜層散在子宮內(nèi)膜樣腺體，診斷為直腸子宮內(nèi)膜異位癥。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、CD10間質(zhì)細(xì)胞均呈陽性。術(shù)后追問病史，患者25年前行剖腹產(chǎn)術(shù)，術(shù)后經(jīng)期腹瀉、肛門墜脹感癥狀明顯；有多次盆腔炎、陰道炎病史，均予抗炎、中藥調(diào)理等治療好轉(zhuǎn)。

討論：直腸子宮內(nèi)膜異位癥指子宮內(nèi)膜組織異位種植于腸管漿膜面，隨著卵巢激素水平周期性變化不斷生長，可引起腹痛、肛門墜脹、周期性便秘或腹瀉、經(jīng)期便血、里急后重甚至腸梗阻等癥狀[1]。直腸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率在育齡婦女中占8%～15%，青少年及絕經(jīng)后婦女較少見[2]。該病常見于鄰近盆腔腸管，12%～37%累及腸道，其中直腸和乙狀結(jié)腸最常見，約占85%，小腸次之，闌尾最少受累[3]。直腸子宮內(nèi)膜異位癥的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前用多因子的發(fā)病理論來解釋，包括種植學(xué)說、血源—淋巴性散播學(xué)說、醫(yī)源性散播、遺傳學(xué)說、免疫發(fā)病學(xué)等。直腸子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)主要取決于病變程度，常表現(xiàn)為間歇周期性腹瀉、肛門墜脹、便血、下腹痙攣性疼痛、性交痛等，經(jīng)期時(shí)腫塊增大，如病變范圍廣、病灶大者可有腸梗阻表現(xiàn)。本例主要表現(xiàn)為經(jīng)期腹瀉、肛門墜脹感。

直腸子宮內(nèi)膜異位癥的輔助檢查方法包括影像學(xué)、內(nèi)鏡及血清學(xué)檢查。盆腹腔CT檢查可表現(xiàn)為直腸實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊呈中度強(qiáng)化，但無特征性表現(xiàn)。結(jié)腸鏡下可見直腸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病部位常位于直腸前壁，表現(xiàn)為腔內(nèi)隆起型病變(腸壁外或黏膜下腫塊)或環(huán)形狹窄。隆起型腫塊表面呈多個(gè)息肉狀隆起；而狹窄部位邊緣清晰且黏膜完整[3]。因其極少侵及腸壁黏膜層，故病理組織檢查陽性率低，很難取到足夠的組織來源行病理檢查。但近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡(EUS)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)有助于提高診斷準(zhǔn)確率。研究發(fā)現(xiàn)，EUS下腸道子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為固有肌層內(nèi)紡錘形低回聲團(tuán)，不規(guī)則或新月形的黏膜下低回聲團(tuán)，且病灶內(nèi)部回聲隨經(jīng)期變化。腹腔鏡檢查因可明確病變性質(zhì)、部位及范圍，并能進(jìn)行活檢，被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。癌胚抗原、CA125等血清學(xué)檢查有助于診斷，但無特異性。 直腸子宮內(nèi)膜異位癥因缺乏特異表現(xiàn)及檢查方法，不易與直腸其他良惡性病變相鑒別，臨床上常被漏診或誤診[4]。直腸子宮內(nèi)膜異位癥的最終確診需靠術(shù)后病理檢查，可輔以免疫組化，如S-100蛋白和CD10間質(zhì)細(xì)胞的測定，研究表明越是富含神經(jīng)的部位其子宮內(nèi)膜異位癥的程度越重[5]。

分析本例診治過程，誤診原因主要為詢問病史時(shí)遺漏了經(jīng)期腹瀉等周期性癥狀，說明對(duì)結(jié)腸鏡下子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)育齡期婦女出現(xiàn)不能解釋的慢性周期性腸道癥狀者應(yīng)高度警惕本??；出現(xiàn)直腸腫塊、經(jīng)活檢排除腫瘤后應(yīng)考慮本病可能，可于月經(jīng)期不同時(shí)間行結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)可行EUS及EUS-FNA。對(duì)腹腔鏡檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸腫塊時(shí)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病理檢查，確定腫塊性質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

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胎牛血清(FBS)三磷酸腺苷(ATP)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 人類免疫缺陷病毒(HIV) 獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)

甲型肝炎病毒(HAV) 乙型肝炎病毒(HBV) 丙型肝炎病毒(HCV)

甘油三酯(TG) 總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 核因子-κB(NF-κB) 磷酸鹽緩沖液(PBS)

腫瘤壞死因子(TNF) 干擾素(IFN) 一氧化氮(NO)

白細(xì)胞介素(IL) 輔助性T淋巴細(xì)胞(Th) 精制結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)

自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞) 人類白細(xì)胞抗原(HLA) 乳酸脫氫酶(LDH)

信使RNA(mRNA) 血紅蛋白(Hb) 紅細(xì)胞(RBC)

白細(xì)胞(WBC) 血小板(PLT) C反應(yīng)蛋白(CRP)

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 凝血酶時(shí)間(TT) 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)

纖溶酶原激活物抑制物(PAI) 凝血酶原時(shí)間(PT) 纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)

嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS) 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)

紅細(xì)胞沉降率(ESR) 變異系數(shù)(CV) Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)

Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS) 體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 世界衛(wèi)生組織(WHO)

磁共振成像(MRI) T1加權(quán)成像(T1WI) T2加權(quán)成像(T2WI)

磁共振彌散張量成像(DTI) 磁共振彌散加權(quán)成像(DWI) 數(shù)字減影血管造影(DSA)

電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT) 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)

聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)(real-time PCR)

逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR) 重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 蘇木素-伊紅(HE)

甲型病毒性肝炎(甲肝) 乙型病毒性肝炎(乙肝) 丙型病毒性肝炎(丙肝)

丁型病毒性肝炎(丁肝) 光學(xué)顯微鏡(光鏡) 電子顯微鏡(電鏡)

免疫組織化學(xué)(免疫組化) 化學(xué)藥物治療(化療) 放射治療(放療)

活體組織檢查(活檢)

(收稿日期：2014-07-09)

doi：朱麗1，陳靜2(靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江214500)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.043