石潔，張?jiān)粕?天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

子宮輸卵管X線造影及超聲造影在不孕癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

石潔，張?jiān)粕?天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

摘要：近年來(lái)，輸卵管性不孕有增加趨勢(shì)。正確全面地評(píng)估輸卵管通暢性有助于不孕癥治療方案的選擇。X線子宮輸卵管造影、輸卵管超聲造影是臨床應(yīng)用較廣泛的兩種輸卵管檢查方法?，F(xiàn)對(duì)X線子宮輸卵管造影及輸卵管超聲造影的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：不孕癥；輸卵管；X線；超聲；造影

近年來(lái)不孕癥患者逐漸增多。輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因之一[1]。正確全面地評(píng)估輸卵管通暢性有助于不孕癥的診斷及治療方案的選擇。X線子宮輸卵管造影、輸卵管超聲造影是臨床應(yīng)用較廣泛的兩種輸卵管檢查方法。X線子宮輸卵管造影的臨床應(yīng)用最為廣泛，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，診斷準(zhǔn)確性較高；輸卵管超聲造影具有無(wú)創(chuàng)、不良反應(yīng)小、性價(jià)比高等特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)X線子宮輸卵管造影及輸卵管超聲造影的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀概述如下。

1X線子宮輸卵管造影

X線子宮輸卵管造影是將造影劑經(jīng)子宮頸口注入，通過(guò)X線以顯示子宮頸管、子宮腔及兩側(cè)輸卵管的一種檢查方法，能發(fā)現(xiàn)子宮異常，了解輸卵管管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)及盆腔疾病的部分信息，其操作簡(jiǎn)便，易于掌握，無(wú)需麻醉，不需住院，費(fèi)用低。同時(shí)還可達(dá)到疏通輸卵管的治療效果，在不孕癥臨床診斷治療中具有重要作用。X線子宮輸卵管造影通過(guò)造影劑在輸卵管內(nèi)流動(dòng)彌散來(lái)判斷是否存在阻塞、狹窄，并能顯示輸卵管阻塞的部位[2]。對(duì)于發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變及子宮畸形也有重要作用[3]。推注造影劑的壓力對(duì)于輕微的管腔粘連有疏通作用，造影后3個(gè)月內(nèi)的妊娠率明顯高于3個(gè)月后的妊娠率，表明X線子宮輸卵管造影對(duì)不孕癥有一定的治療作用[4]。然而，X線子宮輸卵管造影自身也存在不足，操作時(shí)手術(shù)者及患者均暴露在X線下受到射線輻射，對(duì)碘過(guò)敏者不能應(yīng)用，且用碘油造影劑有導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5]。X線子宮輸卵管碘油造影最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞[6]，主要是由于造影劑可逆入肺血管、淋巴管形成油栓，危及患者生命。因此推注造影劑碘化油時(shí)速度要慢，推注時(shí)間一般控制在5 min左右，阻力大時(shí)不能強(qiáng)行加壓推注，特別是對(duì)于畸形子宮、內(nèi)腔充盈缺損的患者。

2子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)

HyCosy是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道向?qū)m腔內(nèi)注入超聲造影劑，利用超聲造影劑在超聲下呈低回聲或者強(qiáng)回聲的特點(diǎn)，實(shí)時(shí)觀察造影劑經(jīng)過(guò)宮腔、輸卵管腔時(shí)的顯影及進(jìn)入盆腔后的分布情況，進(jìn)而判斷宮腔形態(tài)以及輸卵管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、走行、舒展方向、通暢情況等[7]。

子宮輸卵管超聲造影技術(shù)經(jīng)歷了經(jīng)腹2D-HyCoSy、經(jīng)陰道2D-HyCoSy、經(jīng)陰道3D-HyCoSy、經(jīng)陰道4D-HyCoSy的發(fā)展過(guò)程[8]。經(jīng)腹2D-HyCoSy應(yīng)用最早，但成像效果差，臨床診斷率低，現(xiàn)已基本被淘汰。目前臨床使用較廣泛的是經(jīng)陰道2D-HyCoSy與3D-HyCoSy。

2.1經(jīng)陰道2D-HyCoSy易斐等[9]以腹腔鏡檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)42例不孕患者行經(jīng)陰道2D-HyCoSy檢查，發(fā)現(xiàn)2D-HyCoSy檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92%、100%、100%、88.23%，診斷阻塞部位的準(zhǔn)確率為70.59%。但2D-HyCoSy不易在一個(gè)掃查切面一次顯示整條輸卵管，對(duì)于走行明顯扭曲、反折輸卵管不易顯示，且相對(duì)費(fèi)時(shí)、造影劑用量大、患者的不適感較明顯，因此臨床使用較少。

2.23D-HyCoSy3D-HyCoSy可將2D-HyCoSy獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行后期分析，可縮短檢查時(shí)間，減少造影劑量，進(jìn)而減少反復(fù)注藥引起的輸卵管痙攣和腹痛，減輕患者的不適感。3D-HyCoSy能避免二維超聲造影時(shí)的手動(dòng)移動(dòng)探頭捕捉圖像的困難，降低對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的要求。王玥等[10]報(bào)道經(jīng)陰道3D-HyCoSy診斷輸卵管異常的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于2D-HyCoSy。梁偉翔等[11]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，3D-HyCoSy可發(fā)現(xiàn)95%的輸卵管阻塞所致的不孕癥，對(duì)評(píng)估輸卵管通暢性具有較高的診斷價(jià)值。熊希等[12]對(duì)3D-HyCoSy的安全性及有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，認(rèn)為其具有檢查時(shí)間短、陰道出血時(shí)間短、出血量少、感染概率小、疼痛程度低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)輸卵管性不孕癥的診斷具有更高的安全性。3D-HyCoSy的成像質(zhì)量和造影劑的優(yōu)劣直接決定了診斷效果，因此選用先進(jìn)的機(jī)器及優(yōu)良的造影劑非常重要。3D-HyCoSy的不足是不能很好地顯示輸卵管內(nèi)部黏膜的結(jié)構(gòu)，無(wú)法判斷有無(wú)炎性病變、小的充盈缺損、與盆腔有無(wú)粘連等，不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在子宮、輸卵管和盆腔的流動(dòng)狀態(tài)，對(duì)造影劑逆流造成的輸卵管圖像觀察、分析困難。

2.34D-HyCoSy4D-HyCoSy是目前超聲造影中最先進(jìn)的技術(shù)，但目前未在臨床普及。它是在三維超聲圖像基礎(chǔ)上加上時(shí)間維度參數(shù)，能實(shí)時(shí)獲取三維圖像，觀察造影劑自導(dǎo)管進(jìn)入宮腔及輸卵管、盆腔中的走行，顯像動(dòng)態(tài)直觀。不僅可觀察宮腔及輸卵管腔的形態(tài)、輸卵管通暢程度及盆腔造影劑彌散情況，還可在掃描過(guò)程中旋轉(zhuǎn)平面，選擇最佳采集及觀察角度，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性[13，14]。但4D-HyCoSy在判斷輸卵管通暢性方面也存在著一定的局限性。首先，與X線子宮輸卵管造影相比視野有限，卵巢的位置較高或較偏時(shí)卵巢易超出陰道探頭的掃查范圍，易致漏診或誤診[15]；其次，其圖像質(zhì)量不如三維超聲。四維超聲是高幀頻的三維圖像容積數(shù)據(jù)庫(kù)，由于其自身的制約，提高成像速度就會(huì)降低圖像像素的密度，使圖像質(zhì)量變差，還有待硬件及軟件的進(jìn)一步研發(fā)。

超聲造影劑的發(fā)展歷經(jīng)了從最初的生理鹽水、葡萄糖、雙氧水、晶氧造影劑階段，再到目前各種新型的微泡造影劑。雙氧水、晶氧造影劑等造影劑產(chǎn)生的微氣泡大而多，造影劑在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間短，對(duì)輸卵管的顯影圖像效果有一定影響。微泡造影劑的研究經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一代為游離氣泡型或有殼包裹空氣填充型造影劑；第二代為各種材料殼膜包裹、內(nèi)含氟化碳或六氟化硫等高分子低溶性氣體的造影劑；第三代造影劑也稱納米造影劑，正在研制當(dāng)中，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣的新型微泡造影劑為第二代微泡造影劑聲諾維。有學(xué)者研究證實(shí)，聲諾維圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性均優(yōu)于雙氧水，而無(wú)雙氧水常見(jiàn)的腹部脹痛及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

綜上所述，子宮輸卵管超聲造影能準(zhǔn)確、快速地評(píng)估輸卵管通暢性，可在一定程度上取代X線子宮輸卵管造影，特別是3D-HyCoSy對(duì)臨床診斷具有較好的指導(dǎo)作用。

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(收稿日期：2014-10-04)

中圖分類號(hào)：R711.76

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0103-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.040