吳海爽，周鋒盛，蔣驍，陳俊，周昊，吳鵬西(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院，南京214023)

超聲引導(dǎo)下PTBD治療惡性梗阻性黃疸效果觀察

吳海爽，周鋒盛，蔣驍，陳俊，周昊，吳鵬西(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院，南京214023)

摘要：目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(PTBD)在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用。方法 回顧性分析我院139例次行PTBD的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。結(jié)果133例次一次穿刺置管引流成功，6例次為兩穿刺引流成功，一次穿刺成功率為95.7%(133/139)。術(shù)后1周血清總膽紅素、直接膽紅素水平均低于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下PTBD治療惡性梗阻性黃疸療效較好，能明顯提高穿刺成功率，并降低患者的血清膽紅素水平。

關(guān)鍵詞：惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)；超聲引導(dǎo)

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤引起的膽道狹窄或閉塞。大部分患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已屬腫瘤晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，總體預(yù)后差[1]。肝內(nèi)膽汁淤積不僅損害肝功能，而且容易引起膽道感染，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[2,3]?？焖俳獬蝺?nèi)膽汁淤積對(duì)于緩解病情具有重要意義[4]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)(PTBD)是對(duì)膽管梗阻不能手術(shù)或不宜手術(shù)患者的一種常用姑息療法。我們回顧性分析了我院2010年2月～2014年2月139例次行超聲引導(dǎo)下PTBD的患者資料，探討其在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1臨床資料

1.1基本資料觀察對(duì)象為同期于我院行超聲引導(dǎo)下PTBD的惡性梗阻性黃疸患者118例，其中男70例、女48例，年齡37～78(59.6±5.1)歲。其中胰腺癌 37例，肝門部肝癌23例，膽管癌 19例，膽囊癌 10例，壺腹周圍癌 7例，肝門部轉(zhuǎn)移癌22例。臨床表現(xiàn)為膚目黃染、皮膚瘙癢、小便赤黃等。入選病例均行超聲、CT或MR等影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張內(nèi)徑>5 mm。入選病例均為不適合外科手術(shù)治療或不能耐受手術(shù)者

1.2手術(shù)方法118例患者均于超聲引導(dǎo)下行PTBD。采用PHILIPS IU22彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz；PTBD套件使用Skater 引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)，導(dǎo)絲使用Worker導(dǎo)絲。先行超聲檢查明確膽道梗阻部位、了解肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度、左右肝管是否相通等，CDFI觀察擴(kuò)張膽管與周圍血管的關(guān)系，選擇顯示清晰、走形較平直且能避開血管的擴(kuò)張膽管(包括左右肝管、肝內(nèi)膽管)作為靶膽管，確定穿刺點(diǎn)后2%利多卡因局麻，進(jìn)針點(diǎn)皮膚切開，在超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿刺靶膽管。囑患者淺呼吸，先進(jìn)針至肝臟淺表處，調(diào)整穿刺針的方向?qū)?zhǔn)靶膽管，注意超聲探頭和靶膽管保持在同一平面，針尖達(dá)到靶膽管時(shí)，囑患者屏氣，迅速將穿刺針刺入靶膽管內(nèi)，拔出針芯后有膽汁流出證明穿刺成功。隨后將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿氚心懝軆?nèi)，將引流管循導(dǎo)絲置入靶膽管內(nèi)。置管成功后，拔出導(dǎo)絲，用縫線將引流管固定于皮膚上。無(wú)菌紗布包扎導(dǎo)管與皮膚接觸處，引流管外接引流袋。置管后臥床24 h，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等各項(xiàng)生命體征。術(shù)后病情緩解后拔管，但如發(fā)生再次梗阻，可行二次PTBD。本次研究以穿刺1支膽管為1例次，若同時(shí)穿刺2支，則算為2例次。

1.3結(jié)果118例患者共行PTBD 139例次，其中133例次為一次穿刺成功，6例次為穿刺兩次后成功，一次穿刺成功率為95.7%(133/139)。穿刺右葉膽管48例次，左葉膽管91例次，其中3例次因左右肝管匯合處完全梗阻，同時(shí)行左、右葉膽管穿刺引流。術(shù)前、術(shù)后1周血清總膽紅素水平分別為(229.7±35.8)、(98.2±29.7)μmol/L，直接膽紅素水平分別為(151.3±21.5)、(71.7±19.8)μmol/L，行配對(duì)t檢驗(yàn)示術(shù)后1周血清總膽紅素、直接膽紅素水平均低于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后8例次患者引流膽汁中混有血液，經(jīng)止血治療后好轉(zhuǎn)；6例次術(shù)后膽道感染，予積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)；4例次術(shù)后引流不暢，經(jīng)及時(shí)沖洗及調(diào)整引流管位置后恢復(fù)通暢。未出現(xiàn)氣胸、膽漏等其它并發(fā)癥。

2討論

惡性梗阻性黃疸可致膽道內(nèi)壓力增高，造成膽紅素的排泄不暢甚至阻塞，進(jìn)而影響多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，并增加膽道感染的發(fā)生率，影響患者的預(yù)后[5]。早期有效的膽汁引流可以明顯改善預(yù)后[6]。

PTBD是迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力的有效而快捷的方法。PTBD對(duì)膽道減壓效果顯著，可將含內(nèi)毒素的膽汁引流出體外從而降低膽道壓力，降低患者發(fā)生膽道感染的危險(xiǎn)性[7]。該方法屬盲穿，一次穿刺成功率低，多次穿刺對(duì)原本肝功能欠佳的肝臟損傷明顯增大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯增多，且患者需接受射線輻射。超聲引導(dǎo)PTBD具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅可實(shí)時(shí)顯示擴(kuò)張的膽管，且能全程實(shí)時(shí)顯示穿刺路徑及進(jìn)針情況，彩色多普勒超聲可較易區(qū)分膽道及周圍血管，并可避開肝內(nèi)腫瘤，提高穿刺的安全性，增加穿刺路徑選擇的靈活性[8]。本組穿刺右葉膽管48例次，左葉膽管91例次，一次穿刺成功率為95.7%。分析本組資料我們有以下體會(huì)：①術(shù)中最好選擇內(nèi)徑>5 mm的靶膽管進(jìn)行穿刺，因?yàn)閮?nèi)徑<5 mm的膽管穿刺過(guò)程中極易使穿刺針偏離方向，降低穿刺準(zhǔn)確性；②穿刺時(shí)應(yīng)避免選擇靠近肝門部的肝總管或左右肝管，因此處的膽管部分位于肝外，穿刺易發(fā)生膽漏；③通常適合超聲導(dǎo)向穿刺的最佳目標(biāo)是左肝內(nèi)膽管及右后支膽管，其中左外下支肝管因其鄰近腹壁且無(wú)肋骨影響，超聲顯示清晰，容易進(jìn)針，穿刺成功率高，通常作為首選[9]；④如選擇右肝膽管則盡量通過(guò)肝裸區(qū)進(jìn)針，此處位于腹膜外，一旦發(fā)生膽漏有一定自限作用；⑤當(dāng)腫瘤導(dǎo)致高位梗阻時(shí)，如左右肝管不相通，則行左、右葉肝內(nèi)膽管同時(shí)置管引流，若左右肝管相通，單側(cè)置管引流效果亦較好；⑥穿刺針與膽管夾角以60°～70°為宜，進(jìn)針角度過(guò)大或近似垂直容易成功，但易穿透膽管壁；⑦操作中要力求使探頭聲束軸線通過(guò)靶膽管從而易于命中肝內(nèi)靶膽管，聲束未與靶心相交時(shí)容積效應(yīng)易造成偽像，導(dǎo)致穿刺偏移靶膽管，因此應(yīng)將探頭在靶心點(diǎn)做小幅度策動(dòng)，反復(fù)3～4次微調(diào)后，回到正中清晰顯示目標(biāo)靶心，然后固定探頭將穿刺引導(dǎo)線定位在靶心目標(biāo)的中心區(qū)域，在靶目標(biāo)圖像顯示最清晰狀態(tài)下穿刺即可準(zhǔn)確命中肝內(nèi)靶膽管[10]。

超聲引導(dǎo)下PTBD雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但也有一定創(chuàng)傷，積極預(yù)防和正確處理術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。惡性腫瘤患者自身的細(xì)胞和體液免疫受損，此外高膽紅素血癥能夠刺激細(xì)胞毒性[11]，使得PTBD術(shù)后膽道感染的發(fā)生率較高，也是梗阻性黃疸患者死亡的直接原因之一[12]。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)膽道情況，若出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管和引流袋，并使用抗生素治療。本組發(fā)生膽道內(nèi)少量出血8例，原因可能為導(dǎo)絲或引流管刺激引起腫瘤破裂、穿刺中損傷血管、引流管側(cè)孔位于血管內(nèi)引起出血等，經(jīng)應(yīng)用止血藥物、調(diào)整導(dǎo)管側(cè)孔位置后好轉(zhuǎn)；發(fā)生術(shù)后膽道感染6例，經(jīng)積極抗感染治療好轉(zhuǎn)；發(fā)生術(shù)后引流不暢4例，考慮為膽泥及血凝塊堵塞導(dǎo)管或引流管彎折所致，經(jīng)及時(shí)沖洗導(dǎo)管或應(yīng)用導(dǎo)絲撐開引流管重新調(diào)整位置后緩解。

總之，超聲引導(dǎo)下PTBD創(chuàng)傷小、安全性好，能明顯提高穿刺置管成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)不宜手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者是較好的選擇。嚴(yán)格掌握PTBD適應(yīng)證、準(zhǔn)確選擇靶膽管、合理設(shè)計(jì)穿刺途徑是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

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(收稿日期：2014-08-03)

通信作者：吳鵬西

中圖分類號(hào)：R442.4；R735.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0057-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.020