張傳利

【摘要】 目的 探討同劑量不同容量羅哌卡因超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對膈肌移動度的影響。方法 70例右側(cè)前臂骨折術(shù)后取內(nèi)固定的患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為20 ml容量組和13.3 ml容量組， 各35例。在超聲引導(dǎo)下用20 ml的0.5%羅哌卡因進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（ISBPB）。13.3 ml容量組在超聲引導(dǎo)下用13.3 ml的0.75%羅哌卡因進(jìn)行ISBPB。比較兩組臂叢神經(jīng)完全感覺阻滯情況、術(shù)前平靜呼吸時和用力呼吸時膈肌移動度變化情況。結(jié)果 兩組C5、C6、C7、C8、T1神經(jīng)根在注藥后15、30 min時痛覺完全阻滯的比例均逐漸升高。兩組對相同神經(jīng)根、相同時間點(diǎn)的痛覺完全阻滯比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。用力呼吸時13.3 ml容量組的膈肌移動度為（5.6±1.0）cm， 明顯大于20 ml容量組的（5.2±0.8）cm （P<0.05）， 13.3 ml容量組患者在ISBPB 30 min后膈肌移動度下降≥50%比例為62.9%， 明顯低于20 ml容量組的85.7% （P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)情況下， 分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因、13.3 ml 0.75%羅哌卡因行ISBPB均可有效的對臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯， 但同劑量局部麻醉藥容量小時可一定程度降低膈肌麻痹的發(fā)生幾率。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因；超聲引導(dǎo)；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；膈肌移動度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.119

臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)飛解剖位置毗鄰， 上世紀(jì)90年代初， 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)用34～52 ml的1.5%甲哌卡因行ISBPB能使膈肌麻痹[1]。本研究對70例右側(cè)前臂骨折術(shù)后取內(nèi)固定的患者采用超聲引導(dǎo)下行 ISBPB 麻醉， 羅哌卡因劑量均為0.1 mg， 分別采用0.5% 羅哌卡因20 ml和0.75% 羅哌卡因 13.3 ml兩種容量， 觀察兩種麻醉方法對膈肌移動度的影響， 為此類手術(shù)麻醉提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年2月～2015年5月期間70例在本院骨科治療的右側(cè)前臂骨折術(shù)后取內(nèi)固定的患者為研究對象。均為美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ或 Ⅱ 級， 無肥胖、呼吸系統(tǒng)疾病、竇性心動過緩、凝血系統(tǒng)疾病等疾病及注射部位感染、對局部麻醉藥過敏及僅3個月口服鎮(zhèn)痛藥史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為20 ml容量組和13.3 ml容量組， 各35例。

1. 2 麻醉方法 患者取仰臥位， 兩側(cè)下肢微屈。將B超探頭置于右鎖骨中線、右腋前線在右肋緣下交點(diǎn)連線中點(diǎn)處， 以肝臟為聲窗， 探頭探測到一條高亮聲帶說明探測到膈肌， 隨后切換至M型二維超聲， 在與膈肌垂直的線上觀察患者呼吸時膈肌的移動度。記錄出現(xiàn)較平穩(wěn)波形時的波幅。隨后囑咐患者用力呼吸， 記錄其波幅最大值。測量完畢， 20 ml容量組在超聲引導(dǎo)下用20 ml的0.5%羅哌卡因進(jìn)行ISBPB。13.3 ml容量組在超聲引導(dǎo)下用13.3 ml的0.75%羅哌卡因進(jìn)行ISBPB。隨后患者取走枕頭仰臥， 頭偏向健側(cè)30°。常規(guī)消毒后將超聲探頭垂直于患側(cè)頸部， 利于超聲明確頸總動脈后向外側(cè)平移探討， 于鎖骨上緣獲得臂叢神經(jīng)的清晰圖像后， 沿臂叢神經(jīng)分布進(jìn)針， 并通過超聲圖像觀察針尖抵達(dá)的位置， 當(dāng)接近T1神經(jīng)前支時， 固定穿刺針， 回抽無血、腦脊液后， 從深部到淺部注射羅哌卡因阻滯T1神經(jīng)前支至C5神經(jīng)， 通過超聲可觀察到神經(jīng)周圍有液性暗區(qū)包繞。在注射完羅哌卡因后15 min觀察并記錄膈肌移動度， 若膈肌完全麻痹終止觀察， 否則持續(xù)觀察至注局部麻醉藥后30 min。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組患者均未行吸氧治療， 觀察并記錄患者的血氧飽和度（SpO2）變化、注射羅哌卡因后15、30 min時膈肌移動度變化， 觀察患者臂叢各神經(jīng)完全感覺阻滯情況。若注射羅哌卡因后30 min麻醉效果不充分， 則在切皮前給予0.05 mg舒芬太尼， 仍不滿意者可改用其他麻醉方式， 并剔除本研究。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 痛覺阻滯效果 針刺C5～T1神經(jīng)支配區(qū)皮膚， 若所有神經(jīng)均阻滯判斷為阻滯完全。C5、C6、C7、C8、T1各神經(jīng)支配區(qū)皮膚針刺點(diǎn)分別為：三角肌下端、前臂下端橈側(cè)、手背2～3指間、手背4～5指間、前臂內(nèi)側(cè)上端。

1. 4. 2 膈肌麻痹判斷[2] 根據(jù)相對麻醉前的膈肌移動度改變進(jìn)行判斷， 膈肌移動度下降程度≥50%判斷為部分麻痹；膈肌移動度下降程度下降程度≥75%、麻醉后膈肌無運(yùn)動或呈矛盾運(yùn)動判斷為完全麻痹。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臂叢神經(jīng)完全感覺阻滯情況比較 兩組C5、C6、C7、C8、T1神經(jīng)根在注藥后15、30 min時痛覺完全阻滯的比例均逐漸升高。兩組對相同神經(jīng)根、相同時間點(diǎn)的痛覺完全阻滯比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)前平靜呼吸時和用力呼吸時膈肌移動度變化情況 兩組術(shù)前在平靜呼吸時的膈肌移動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 用力呼吸時13.3 ml容量組的膈肌移動度明顯大于20 ml容量組（P<0.05）， 13.3 ml容量組患者在ISBPB 30 min后膈肌移動度下降≥50%比例明顯低于20 ml容量組（P<0.05）。見表2。

3 討論

ISBPB可致單側(cè)膈肌麻痹， 從而影響患者的呼吸功能。研究表明， ISBPB可使患者肺功能用力肺活量（FVC）和一秒用力呼氣容積（FEV1）均顯著降低， 但因存在代償?shù)淖饔茫?一般無癥狀， 有時有呼吸困難[3]。本組70例患者在不吸氧情況下， SpO2下降3例， 與前述報(bào)道基本一致。膈神經(jīng)自C3～C5發(fā)出， 在前斜角肌腹側(cè)。臂叢神經(jīng)包括C5～C8和T1分支。膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)間僅隔一層頸深筋膜淺層， 兩者的起源相似， 走行毗鄰， 間距較近。膈神經(jīng)存在很多變異， 副膈神經(jīng)可來自C5～C6， 這種變異率最高， 可達(dá)75%[4]。因兩種神經(jīng)走行毗鄰， 進(jìn)行ISBPB期間局部麻醉藥可擴(kuò)散至C3～C5神經(jīng)根而阻滯膈神經(jīng)， 導(dǎo)致膈肌麻痹[5]。

本研究采用超聲對膈肌麻痹進(jìn)行診斷， 其對膈肌移動度觀察簡單方便， 較適合于手術(shù)室。膈肌麻痹時， 超聲圖像可觀察到患側(cè)膈肌的舒縮運(yùn)動消失， 或撲動， 并向胸腔膨升。左側(cè)、右側(cè)分別以脾臟、肝臟為聲窗， 但因左側(cè)受胃腸腔影響較大， 不能完全觀察到膈肌運(yùn)動[6]， 故本組患者均選用右側(cè)膈肌來觀察。本研究利于平面外技術(shù)從T1前支開始阻滯， 由深至淺依次阻滯C8～C5， 減輕了損傷。局部麻醉藥分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因和13.3 ml 0.75%羅哌卡因兩種容量， 結(jié)果顯示， 兩種容量進(jìn)行ISBPB均可獲得良好的阻滯效果， 但容量小時， 膈肌的麻痹發(fā)生率較低， 說明容量增加會一定程度增加膈肌麻痹發(fā)生率， 因此在實(shí)施此類手術(shù)過程中， 在確保手術(shù)良好起效時間和阻滯效果的情況下， 盡可能用小劑量及小容量的局部麻醉藥， 以減少膈肌麻痹的發(fā)生可能性。

總之， 超聲引導(dǎo)情況下， 分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因、13.3 ml 0.75%羅哌卡因行ISBPB均可有效的對臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯， 但同劑量局部麻醉藥容量小時可一定程度降低膈肌麻痹的發(fā)生幾率。

參考文獻(xiàn)

[1] Elcicek K， Tekin M， Kati I. The effects of intravenous dexmedetomidine on spinal hyperbaric ropivacaine anesthesia. Journal of Anesthesia 2010， 4（4）：77-78.

[2] 丁朝梁， 王權(quán)光， 倪建武， 等.超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯不同濃度羅哌卡因?qū)﹄跫∫苿佣鹊挠绊?浙江醫(yī)學(xué)， 2013， 47（23）：33-34.

[3] 周立梓， 曹雪黎， 廖小萍.不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯效果的影響.中國藥房， 2015（30）：4210-4212.

[4] 吳道珠， 蔣學(xué)兵， 黃品同， 等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2006， 15（11）：846-848.

[5] 鄭浩， 施通， 施克儉， 等.超聲引導(dǎo)改良頸叢阻滯的安全性和麻醉效果觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 91（27）：1909-1913.

[6] 黃娟娟， 胡煥盛， 張群英， 等.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯引起膈肌麻痹的研究.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2015， 36（8）：20-21.

[收稿日期：2016-05-06]