張益龍

摘 要 目的：觀察右美托咪定聯(lián)合不同濃度羅哌卡因?qū)τ材ね怄?zhèn)痛的療效及安全性。方法：選擇60例ASAⅠ-Ⅱ級行骨科下肢手術(shù)的患者，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，分為A，B 和C 3組各20例。A組： 0.25%羅哌卡因150 ml；B 組：0.15%羅哌卡因150 ml；C組：右美托咪定1.0 mg/kg+0.15%羅哌卡因150 ml。觀察患者術(shù)后4、12、24、48 h VAS鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及平均動脈壓、心率的變化，記錄術(shù)后24 h運動阻滯程度和術(shù)后惡心、嘔吐、尿儲留等不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后4 h組間VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后12、24和48 h A組和C組VAS疼痛評分低于B組（P<0.05）；術(shù)后運動阻滯程度評分A組明顯高于其他兩組（P<0.05）；術(shù)后惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合0.15%羅哌卡因進(jìn)行硬膜外術(shù)后自控鎮(zhèn)痛療效好，同時可以有效減少局麻藥引起的下肢神經(jīng)麻木，運動障礙等不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 右美托咪定 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛 羅哌卡因

中圖分類號：R614.42； R971.93 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2016）13-0037-03

Clinical efficacy of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative epidural analgesia

ZHANG Yilong

（The First Hospital of Longyan City， Longyan 333000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the efficacy and safety of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative epidural analgesia. Methods： A total of 60 patients with ASA I and II undergoing lower limb orthopedic surgery were enrolled and divided into three groups with 20 cases each. Epidural anesthesia was given with 150 ml of 0.25% ropivacaine in group A， 150 ml of 0.15% ropivacaine in group B and 150 ml of 0.15% ropivacaine combined with dexmedetomidine （1 mg/kg） in group C. VAS score， Bromage score， hemodynamic changes and adverse reactions were observed among three groups. Results： No significant differences were found in VAS scores at postoperative 4 hour among the three groups （P>0.05）. The VAS scores at postoperative 12， 24 and 48 hour were significantly lower in group A and C than in group B （P<0.05）. The Bromage scores at postoperative 4， 12， 24 and 48 hour were significantly higher in group A than in group B and C （P<0.05）. No significant differences were found in adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with 0.15% ropivacaine has good efficacy for postoperative epidurai analgesia and can effectively reduce adverse reactions such as lower limb nerve numbness and movement disorders caused by local anesthetics.

KEY WORDS ropivaeaine； dexmedetomidine； postoperative epidural analgesia

下肢骨折手術(shù)是骨科常見手術(shù)，患者術(shù)后疼痛比較劇烈，會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)而且持續(xù)時間較長。術(shù)后疼痛的因素包括肌筋膜的緊張、患肢的術(shù)后腫脹、骨膜的刺激、骨間的摩擦感以及手術(shù)切口疼痛等，術(shù)后給予加壓包也會增加術(shù)后疼痛的發(fā)生率。目前臨床多采用0.2%～0.3%羅哌卡因行術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，但有些患者在使用0.2%～0.3%濃度的羅哌卡因行術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛過程中存在一定的下肢運動障礙情況[1]，影響術(shù)后的早期床上運動，增加下肢靜脈血栓的發(fā)生率。本文觀察右美托咪定結(jié)合低濃度的羅哌卡因在下肢手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的效果，探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇下肢骨科手術(shù)60例，其中股骨粗隆間骨折手術(shù)26例，股骨上段骨折手術(shù)24例，脛骨骨折手術(shù)10例。男 32例，女 28例，年齡 25 ～45 歲，體重 46 ～65 kg。ASA 分級Ⅰ-Ⅱ級，患者術(shù)前無慢性疼痛疾病、無神經(jīng)肌肉疾病及心肺功能和肝腎功能障礙，無精神病史。排除雙下肢骨折的患者（便于健側(cè)運動神經(jīng)阻滯評分）。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，同時監(jiān)測其心電圖、血氧飽和度及血壓變化，開通患者的上肢靜脈通路。采用連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點選擇L2-3，向頭側(cè)置管3～4 cm，給予2%利多卡因 5 ml為試驗劑量，出現(xiàn)麻醉平面后給予0.75%羅哌卡因 10～15 ml維持麻醉，術(shù)后硬膜外管連接鎮(zhèn)痛泵?；颊甙葱g(shù)后鎮(zhèn)痛藥液配方隨機分為 3組（每組20例）：A 組，0. 25%羅哌卡因；B 組，0. 15%羅哌卡因；C 組，0.15% 羅哌卡因+右美托咪定1.0 μg/kg。3組持續(xù)給藥速度均為5 ml/h，單次自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量2.0 ml，鎖定時間15 min，全部使用愛朋電子自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察患者術(shù)后4、12、24、48 h VAS鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果評價：用視覺模擬評分法（VAS法），0分為無痛，10分為最痛。<3分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差。

2）鎮(zhèn)靜評分。采用 Rasmay 鎮(zhèn)靜評分法：1分為焦慮；2分為清醒安靜；3分為嗜睡，能聽從命令；4分為入睡，可喚醒；5分為入睡，呼吸反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡。

3）運動阻滯程度評價。采用改良 Bromage 評分：0分為無運動阻滯；1分為不能屈曲髖關(guān)節(jié)；2分為不能屈曲膝關(guān)節(jié)；3分為不能屈曲踝關(guān)節(jié)；4分為不能移動腳趾。

4）不良反應(yīng)評價。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、血壓變化，觀察有無低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)，同時觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

各組患者年齡、身高、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0. 05，表1）。

各組患者的鎮(zhèn)痛效果： T1時點VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2、T3、T4時點 A組和C組 VAS疼痛評分低于B組（P<0. 05）；A組和C組各時點 VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P >0. 05，表2）。

各組患者各時點MAP、HR以及鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0. 05，表3）。

運動阻滯程度評價：A 組 Bromage 評分明顯高于其他組。其他不良反應(yīng)3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0. 05，表4）。

3 討論

術(shù)后疼痛是機體受手術(shù)傷害刺激后自身產(chǎn)生的一種應(yīng)激反應(yīng)，可顯著影響患者神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)，進(jìn)而抑制機體自身免疫功能，影響患者手術(shù)預(yù)后。下肢手術(shù)一般切口處疼痛較為劇烈，創(chuàng)傷較大，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛治療的最有效方法之一，鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生較少，可用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]，但是超過0.2%濃度的羅哌卡因會造成患者運動以及感覺的障礙[4]，而患者術(shù)后一般需要進(jìn)行早期床上活動以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。理想的鎮(zhèn)痛方式是既能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，運動阻滯程度又輕，同時不良反應(yīng)小。

右美托咪定是一種α-腎上腺受體激動藥，選擇性較高，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干藍(lán)斑核的α2-腎上腺素能受體上，能有效降低神經(jīng)中樞突觸前與突觸后之間去甲腎上腺素的釋放，減小突觸后膜的興奮性的傳遞，從而降低藍(lán)斑核神經(jīng)元的興奮性，最終起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)等作用，可產(chǎn)生藥理學(xué)交感神經(jīng)的切斷作用，同時減低心肌的需氧量和減少心肌血流量，且對呼吸系統(tǒng)影響不大。α-腎上腺受體激動藥可樂定已經(jīng)被臨床證明，用于硬膜外腔術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[6]。右美托咪定與α2-受體的親和力相比可樂定高出7倍之多[7]，其鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果及抗焦慮效果明顯，同時對呼吸作用與血流動力學(xué)指標(biāo)不會造成較大的影響。右美托咪定麻醉前應(yīng)用可明顯減少患者術(shù)中麻醉藥用量和改善患者術(shù)中血流動力學(xué)，術(shù)中與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用則能增強硬膜外阻滯效應(yīng)[8]。

本研究選取了60例下肢手術(shù)的患者，觀察采用右旋美托咪定結(jié)合低濃度的羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，研究資料顯示，T2、T3、T4時點 A組和C組 VAS疼痛評分低于B組（P<0. 05）；A組和C組各時點 VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）；在運動阻滯程度方面，A 組 Bromage 評分明顯高于其他組。0.15%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果不完全，尚不能滿足鎮(zhèn)痛要求；0.25%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果良好，患者滿意度較高，但運動神經(jīng)阻滯較明顯；右美托咪定組鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后運動神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)均優(yōu)于其他兩組，而3組鎮(zhèn)靜效果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定具有抑制末梢交感神經(jīng)的作用，使交感神經(jīng)傳出作用降低，所以，在局麻藥中加入右美托咪定行硬膜外鎮(zhèn)痛，可增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，同時可以減少術(shù)后運動神經(jīng)的阻滯，不良反應(yīng)小。另外，由于術(shù)后4 h羅哌卡因藥效仍存在，故這時3組VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。右美托咪定臨床使用過程中最常見的不良反應(yīng)是一過性低血壓、心動過緩[9]，所以，使用過程中一定要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，出現(xiàn)這些情況時要及時使用血管活性藥物升高血壓，提高心率。鐘毅等[10]研究表明，右美托咪定1.5 μg/kg從時域指標(biāo)和頻域指標(biāo)上都有明顯增加迷走神經(jīng)張力的作用，而右美托咪定1.0 μg/kg增加迷走神經(jīng)張力的作用較之不明顯。本研究結(jié)果顯示，3組患者在術(shù)后低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)上無統(tǒng)計學(xué)意義，說明小劑量的右美托咪定用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較小，血流動力學(xué)能保持穩(wěn)定。Ohtani等[11]研究也表明，右美托咪定1.0 μg/kg用于硬膜外聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性好，沒有造成明顯血流動力性的變化。

因此，本文認(rèn)為0.15%羅哌卡因結(jié)合低濃度右美托咪定硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，既能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，運動阻滯程度又輕，且不良反應(yīng)小，可促進(jìn)患者術(shù)后的早期運動康復(fù)。

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