陳衛(wèi)賢，蔣斌，顧云飛，韓靚(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361)

改良腮腺部分切除術(shù)治療良性腮腺腫瘤46例效果分析

陳衛(wèi)賢，蔣斌，顧云飛，韓靚(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361)

摘要：目的探討良性腮腺腫瘤改良腮腺部分切除手術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析我院2009年1月～2012年8月行改良腮腺部分切除手術(shù)的46例良性腮腺腫瘤患者的臨床資料，手術(shù)采用改良切口，保留耳大神經(jīng)，保留腮腺咬肌筋膜，區(qū)域性腮腺切除，保留腮腺主導(dǎo)管，應(yīng)用Focus超聲刀切除腫瘤，分析手術(shù)效果。結(jié)果 46例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間均小于1 h，切口小，局部凹陷不明顯。術(shù)后出現(xiàn)涎瘺1例，經(jīng)加壓包扎1周后恢復(fù)；暫時(shí)性面癱3例，4周后自行恢復(fù)。術(shù)后無(wú)Frey綜合征、口干。隨訪24個(gè)月以上，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論對(duì)良性腮腺腫瘤采用改良腮腺部分切除手術(shù)方法療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：腮腺腫瘤；手術(shù)方法；咬??；面神經(jīng)

腮腺腫瘤中80%以上是良性腫瘤，病理以多形性腺瘤、Warthin瘤多見(jiàn)，治療以手術(shù)為主[1]。傳統(tǒng)的腮腺部分切除手術(shù)方法為經(jīng)耳屏前繞下頜后至上頸部的“S”形切口，解剖面神經(jīng)總干及分支，切除部分腮腺淺葉或全腮腺，其目的是減少腫瘤復(fù)發(fā)，但術(shù)后面神經(jīng)損傷、Frey綜合征多見(jiàn)，腮腺功能完全喪失。2009年以來(lái)，我們對(duì)腮腺部分切除術(shù)進(jìn)行了多處改良，保留耳大神經(jīng)、腮腺咬肌筋膜、腮腺主導(dǎo)管，共治療良性腮腺腫瘤患者46例，手術(shù)療效滿意?，F(xiàn)回顧性分析手術(shù)效果。

1臨床資料

1.1基本資料本組病例為2009年1月～2012年8月在我科行腮腺部分切除術(shù)的良性腮腺腫瘤患者46例，其中男19例、女27例，年齡27～76歲，腫瘤直徑均小于3 cm，腫瘤位于耳屏前12例，耳垂水平以下、以后水平34例。術(shù)后病理示多形性腺瘤35例，Warthin瘤10例，單形性腺瘤1例。

1.2手術(shù)方法全麻下手術(shù)，行改良腮腺部分切除手術(shù)。根據(jù)腫瘤部位選擇切口，腫瘤位于耳垂水平以下、以后水平者，取由耳垂向后繞下頜后弧形切口(如果暴露困難再向耳屏前或上頸部延長(zhǎng))，切開(kāi)皮膚、皮下，在胸鎖乳突肌上段表面可見(jiàn)耳大神經(jīng)自下而上發(fā)出，予解剖保留至耳垂和耳后的分支，沿腮腺咬肌筋膜與腺體表面切開(kāi)，游離皮瓣，暴露腫瘤區(qū)。采用由主干向分支的順向解剖面神經(jīng)，沿腮腺后極切開(kāi)至乳突前緣，打開(kāi)腮腺實(shí)質(zhì)，于外耳道下方0.5 cm左右探尋，找到位置相對(duì)固定的總干，用蚊式鉗沿神經(jīng)走行分離。打開(kāi)組織隧道，用Focus超聲刀分離，逐步提起腫瘤區(qū)，沿腫瘤周?chē)?～10 mm，用超聲刀切除部分腮腺淺葉。保留腮腺主導(dǎo)管，將腫瘤及部分正常腮腺組織一并切除，皮瓣復(fù)位，置負(fù)壓球，縫合切口。腫瘤位于耳屏前者，取耳屏前皮紋切口并向上延長(zhǎng)入發(fā)際內(nèi)，腮腺咬肌筋膜下向前翻瓣，暴露腫瘤區(qū)，解剖面神經(jīng)顳支、顴支，超聲刀凝斷腮腺組織，向總干方向分離，至距腫瘤有1 cm左右，保留腮腺主導(dǎo)管，切除部分腮腺淺葉。

1.3手術(shù)效果46例患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間均小于1 h，切口小，局部凹陷不明顯。術(shù)后出現(xiàn)涎瘺1例，經(jīng)加壓包扎1周后恢復(fù)；暫時(shí)性面癱3例，4周后自行恢復(fù)。術(shù)后無(wú)Frey綜合征、口干。隨訪24個(gè)月以上，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2討論

傳統(tǒng)的腮腺良性腫瘤手術(shù)方式是保留面神經(jīng)行腮腺淺葉或深葉及腫瘤切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[2]。我們對(duì)傳統(tǒng)腮腺部分切除術(shù)進(jìn)行了如下改良。

2.1手術(shù)切口改良傳統(tǒng)“S”形切口起自耳屏前，止于下頜角下方，長(zhǎng)度12～15 cm，術(shù)后遺留瘢痕明顯。我們根據(jù)腮腺腫瘤部位選擇切口，對(duì)于耳屏前腫瘤，將部分切口隱蔽入發(fā)際，對(duì)于耳垂以下、以后者僅做下頜后弧形皮紋切口，如遇暴露困難時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)切口，切口長(zhǎng)度較經(jīng)典的“S”形切口明顯縮短，且切口在耳屏前皮紋內(nèi)或在視覺(jué)盲區(qū)，愈合后正面觀瘢痕不明顯，美容效果較好[3]。

2.2保留耳大神經(jīng)耳大神經(jīng)由第二、三頸神經(jīng)組成，沿胸鎖乳突肌上段后緣向上，司耳垂、耳廓、乳突部、腮腺區(qū)的皮膚感覺(jué)。傳統(tǒng)手術(shù)不保留耳大神經(jīng)，術(shù)后耳垂周?chē)槟靖忻黠@。本組病例凡在耳大神經(jīng)體表投射區(qū)作切口的，盡可能完整保留耳大神經(jīng)的前、中、后支，避免了術(shù)后出現(xiàn)耳垂周?chē)槟綶4,5]。

2.3保留腮腺咬肌筋膜傳統(tǒng)腮腺部分切除術(shù)需切除腮腺咬肌筋膜，術(shù)中不可避免會(huì)損傷或切斷該區(qū)的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致Frey綜合征。Frey綜合征目前公認(rèn)的原因是迷走神經(jīng)再生學(xué)說(shuō)[6～8]，腮腺腫瘤手術(shù)中常需切斷分布于腮腺區(qū)的副交感神經(jīng)纖維，神經(jīng)斷端與分布于汗腺、皮膚血管的交感神經(jīng)纖維斷端發(fā)生錯(cuò)位再生愈合后，當(dāng)味覺(jué)刺激并有咀嚼活動(dòng)時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)術(shù)區(qū)某些范圍內(nèi)皮膚出汗和潮紅現(xiàn)象[9]。術(shù)中保留腮腺咬肌筋膜后可形成腮腺術(shù)區(qū)與皮膚之間的天然屏障，可有效防止神經(jīng)錯(cuò)聯(lián)，預(yù)防Frey綜合征的發(fā)生[10～12]。本組病例均未出現(xiàn)Frey綜合征，提示保留腮腺咬肌筋膜對(duì)于預(yù)防Frey綜合征是可行的。部分病例腫瘤緊貼腮腺咬肌筋膜，為保證切除腫瘤的徹底性，必須切除該區(qū)域的筋膜，通過(guò)切取胸鎖乳突肌筋膜來(lái)阻隔該區(qū)的神經(jīng)錯(cuò)聯(lián)。

2.4區(qū)域性腮腺切除溫玉明等[13]認(rèn)為將腮腺腫瘤瘤體外5～10 mm的腺體部分切除即可達(dá)到根治效果。項(xiàng)立等[11]認(rèn)為對(duì)于直徑小于3 cm的良性腮腺腫瘤，只需行腫瘤連同周?chē)?～10 mm的腺體切除即可。區(qū)域性腮腺切除后可保留腮腺主導(dǎo)管，殘留腺體的分泌功能良好，可有效保護(hù)口腔黏膜，幫助吞咽和消化，患者術(shù)后無(wú)口干主訴，有效提高了患者的生活質(zhì)量。對(duì)于面神經(jīng)，也只需做區(qū)域性的解剖，而全程解剖面神經(jīng)總干和各分支時(shí)，術(shù)后面神經(jīng)功能受損發(fā)生率達(dá)20%～60%[14]。本組病例腫瘤直徑均小于3 cm，故均選擇了區(qū)域性腮腺切除，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例，證實(shí)了上述方法的有效性。本組出現(xiàn)4例暫時(shí)性面癱，發(fā)生率較低，且經(jīng)保守治療后均治愈。

2.5應(yīng)用Focus超聲刀Focus超聲刀是頭頸外科手術(shù)常用的手術(shù)器械，最初用于甲狀腺手術(shù)，F(xiàn)ocus超聲刀在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用可提高手術(shù)效率，減少手術(shù)并發(fā)癥，具有一定應(yīng)用價(jià)值[15]。我們體會(huì)如下：①以超聲刀直接凝斷代替絲線結(jié)扎，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間；②止血效果優(yōu)于普通單極電刀，術(shù)后滲出少，減少了涎瘺、出血的風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)于較粗大的靜脈，如頸外靜脈、下頜后靜脈建議仍采用絲線結(jié)扎；④超聲刀的工作溫度在50～100 ℃，對(duì)鄰近組織有熱傳導(dǎo)、熱灼傷，應(yīng)避免熱灼傷，靠近面神經(jīng)操作時(shí)，應(yīng)先用冷鹽水紗布阻隔保護(hù)面神經(jīng)，避免損傷面神經(jīng)。

綜上所述，對(duì)良性腮腺腫瘤的腮腺部分切除術(shù)在切口設(shè)計(jì)、保留耳大神經(jīng)、保留腮腺咬肌筋膜等方面改良，可進(jìn)一步減少手術(shù)范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張志愿.口腔頜面外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:245-246.

[2] 曹鐘義，錢(qián)永，張絢，等.腮腺手術(shù)中面神經(jīng)解剖術(shù)式與面神經(jīng)功能損傷的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(5)：630-631.

[3] 李超，陳建超，王朝暉，等.腮腺良性腫瘤功能性外科治療的臨床分析[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(4):539-543.

[4] 王濤.腮腺良性腫瘤切除術(shù)中保留耳大神經(jīng)耳后、耳垂支的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009,25(20)：3435-3436.

[5] 錢(qián)奇春，陳海軍，常安民，等.改良腮腺腫瘤切除術(shù)的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2012,28(2)：146-147.

[6] 俞光巖.涎腺疾病[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:248.

[7] Kyrmizakis DE,Pangalos A,Papadakis CE,et al.The use of botulinum toxin type A in the treatment of Frey and crocodile tears syndromes[J] ．J Oral Maxillofae Surg，2004，62(7)：840-844．

[8] Birch JF，Varma SK，Namla AA．Botulinum toxoid in the management of gustatory sweating(Frey s syndrome)after superficial parotidectomy[J]．Br J Plast Surg，1999，52(3)：230-231．

[9] Filho WQ, Dedivitis RA, Rapoport A,et al. Sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey syndrome,following parotidectomy [J]. World J Surg,2004,28(4)：361-364.

[10] 李家爽，印奇志，張宏波.改良術(shù)式手術(shù)切除腮腺良性腫瘤的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013,34(5)：577-579.

[11] 項(xiàng)立，楊凱，李雅冬，等.保留腮腺咬肌筋膜對(duì)腮腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)防Frey綜合征的臨床觀察[J].2012,32(5)：314-315.

[12] 陳龍，王東，杜珍.不同腮腺切除術(shù)臨床應(yīng)用觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50(46)：82-83.

[13] 溫玉明，陳潤(rùn)良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺體切除范圍的病理依據(jù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003,21(5)：359-360.

[14] 王文阜，趙志峰.腮腺淺葉良性腫瘤改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的對(duì)比分析[J].中國(guó)臨床研究，2013，26(5)：474-475.

[15] 宋楠，張繼生，尹林，等.超聲刀在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2013,29(9)：852-853.

(收稿日期：2014-08-08)

中圖分類(lèi)號(hào)：R739.81

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.029