徐江龍，王洪，方川(河北大學(xué)，河北保定071000)

小兒中樞神經(jīng)細胞瘤1例報告

徐江龍，王洪，方川(河北大學(xué)，河北保定071000)

摘要：目的探討小兒中樞神經(jīng)細胞瘤的臨床病理特點。方法回顧性分析1例手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的中樞神經(jīng)細胞瘤患兒資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果患兒男，3歲，因無明顯誘因頭痛1月余入院。經(jīng)查體及MRI檢查診斷為左側(cè)腦室中樞神經(jīng)細胞瘤。擇期行腦室內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為中樞神經(jīng)細胞瘤，免疫組化結(jié)果示突觸素(Syn)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)均為陽性，抗神經(jīng)元核抗體(NeuN)陰性。最終診斷為左側(cè)腦室體及三角區(qū)中樞神經(jīng)細胞瘤。結(jié)論小兒中樞神經(jīng)細胞瘤患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常易誤診。中樞神經(jīng)細胞瘤的病理學(xué)診斷要點是特征性的無核神經(jīng)原纖維基質(zhì)島結(jié)構(gòu)、較為一致的圓形或卵圓形瘤細胞、芽枝樣毛細血管，免疫組織化學(xué)染色、典型的影像學(xué)表現(xiàn)有助于鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：中樞神經(jīng)細胞瘤；兒童；病理；磁共振成像；突觸素

中樞神經(jīng)細胞瘤是一類由分化較好的小神經(jīng)元細胞所構(gòu)成的腫瘤，1993年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類將中樞神經(jīng)細胞瘤歸入神經(jīng)元和混合神經(jīng)元—膠質(zhì)細胞腫瘤一類，2007年新分類將其描述為在免疫組織化學(xué)及超微結(jié)構(gòu)上具有神經(jīng)元分化、原纖維區(qū)域類似于神經(jīng)纖維網(wǎng)的腫瘤組織[1]。中樞神經(jīng)細胞瘤好發(fā)于青年人，兒童發(fā)病少見，臨床易誤診。本文回顧性分析1例我院確診的中樞神經(jīng)細胞瘤患兒的臨床資料，探討小兒中樞神經(jīng)細胞瘤的診斷及治療特點。

1臨床資料

患者男，3歲。因無明顯誘因頭痛1月余于2012年8月7日入院。入院前25 d無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射存在。顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力肌張力正常，腱反射存在，病理征陰性。MRI示：左側(cè)腦室體及三角區(qū)內(nèi)見一不規(guī)則囊實性占位，呈混雜T1混雜T2信號，周邊見稍長T2水腫信號，左側(cè)腦實質(zhì)受壓，增強掃描病變呈不均勻強化，中線結(jié)構(gòu)右偏。入院診斷為左側(cè)腦室中樞神經(jīng)細胞瘤。擇期行腦室內(nèi)腫瘤切除術(shù)，手術(shù)全切腫瘤組織，大小約7.0 cm×6.5 cm×5.0 cm，肉眼見腫瘤組織呈紅褐色，供血較豐富，質(zhì)脆軟，與周圍腦組織界限不清。術(shù)后病理檢查示腫瘤大部分區(qū)域細胞大小均勻一致，少突膠質(zhì)細胞樣透明細胞區(qū)域細胞核呈圓形，染色質(zhì)細小呈斑點狀，可見小核仁，核分裂象易見，呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，富含沙礫體樣鈣化，局灶血管內(nèi)皮細胞增生顯著，芽枝樣血管，毛細血管壁薄擴張，伴有局灶性壞死區(qū)。免疫組織化學(xué)結(jié)果示突觸素(Syn)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、巢蛋白(Nestin)、Ki67均呈陽性，抗神經(jīng)元核抗體(NeuN)陰性。以Ki67表達的細胞數(shù)占總細胞數(shù)的百分比為MIB-1標(biāo)記指數(shù)，MIB-1標(biāo)記指數(shù)為5%～13%。病理診斷為左側(cè)腦室體及三角區(qū)中樞神經(jīng)細胞瘤。本例患兒行腦室內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后患兒恢復(fù)良好，四肢運動正常，未行放療和化療，隨訪24個月未見復(fù)發(fā)。

2討論

2.1臨床特點中樞神經(jīng)細胞瘤好發(fā)于側(cè)腦室內(nèi)，絕大多數(shù)位于腦室內(nèi)中線幕上的位置，病變橫跨側(cè)腦室和第三腦室，最常見的部位是靠近透明隔和Monro氏孔區(qū)，少數(shù)發(fā)生在大腦、小腦、腦干和脊髓[2]。本例中樞神經(jīng)細胞瘤位于左側(cè)腦室及三角區(qū)，為中樞神經(jīng)細胞瘤好發(fā)部位。中樞神經(jīng)細胞瘤發(fā)病率占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.25%～0.5%[3]。中樞神經(jīng)細胞瘤發(fā)病年齡多為5～76歲，好發(fā)青壯年，約70%發(fā)生于20～40歲的年輕人，發(fā)病無明顯性別差異[4]。本例為3歲男性，非常罕見。低齡患兒因無法向家長準(zhǔn)確表述臨床表現(xiàn)或缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致中樞神經(jīng)細胞瘤誤診或治療的延誤，臨床應(yīng)引起重視。頭顱MRI檢查有助于診斷，及早治療可改善患兒預(yù)后。

2.2臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)細胞瘤多位于幕上側(cè)腦室內(nèi)，常與透明膈、側(cè)腦室壁附著，生長緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者癥狀與發(fā)病部位和腫瘤大小密切相關(guān)，并且與患者的耐受程度有一定關(guān)系。早期癥狀多比較輕微，主要為頭暈不適，很容易被誤診。腫瘤體積增大后，可通過室間孔累及第三腦室或中腦導(dǎo)水管，阻塞腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)非交通性腦積水及顱內(nèi)壓增高的一系列臨床表現(xiàn)[5]。腫瘤累及額葉產(chǎn)生反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、意識障礙、站立不穩(wěn)、摸索現(xiàn)象、共濟失調(diào)、精神異常、強握反射陽性等額葉癥狀[6]。腫瘤位于腦實質(zhì)內(nèi)者可引起癲癇，可有嗅覺異?；蛐嵊X喪失和幻嗅等。腫瘤位于側(cè)腦室體部三角區(qū)時，患者可出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙。本例患兒無明顯腦積水，臨床癥狀及體征不明顯，主要表現(xiàn)為頭痛，與腫瘤引起的顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)中樞神經(jīng)細胞瘤CT表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的類圓形等或稍高密度腫塊，增強后呈不均勻輕到中等強化，常有鈣化、囊性變及壞死。MRI檢查可見瘤體呈蜂窩狀或絲瓜瓤樣囊變，此為中樞神經(jīng)細胞瘤的特征性表現(xiàn)[7]。中樞神經(jīng)細胞瘤多呈囊實性，實性部分T1WI、T2WI呈等或略高信號，囊性部分T1WI呈與腦脊液相等或略高的低信號，T2WI呈高信號。腫瘤邊緣絲網(wǎng)狀改變、腦室內(nèi)的信號不一及匍行性流空均是中樞神經(jīng)細胞瘤特征性MRI表現(xiàn)[8]。本例呈囊實性，體積較大，病變信號不均，呈混雜T1混雜T2信號，這與腫瘤的囊變、壞死及鈣化有關(guān)。

2.4病理學(xué)特點中樞神經(jīng)細胞瘤肉眼觀察呈灰白色或灰紅色，質(zhì)韌或軟，圓形多為分葉狀，可見囊變、鈣化、壞死。中樞神經(jīng)細胞瘤的鏡下組織學(xué)與少突膠質(zhì)細胞瘤相似，由形態(tài)較為一致的小至中等大小的圓形或卵圓形細胞構(gòu)成，細胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)可呈細顆粒狀、點彩狀[9]。細胞質(zhì)少嗜酸性，淺染或透亮，核周圍可見透明空暈，呈蜂窩狀或盒狀結(jié)構(gòu)。中樞神經(jīng)細胞瘤特征性改變?yōu)闊o細胞核的基質(zhì)島網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是由纖細的神經(jīng)原纖維構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這一特點可與少突膠質(zhì)細胞瘤鑒別，而少突膠質(zhì)細胞瘤缺少無核纖細原纖維區(qū)。本例符合中樞神經(jīng)細胞瘤組織學(xué)的特點，且不同部位瘤組織學(xué)具有異質(zhì)性，部分區(qū)域顯示無細胞核的基質(zhì)島和致密細胞區(qū)交替分布，伴有鈣化。大部分中樞神經(jīng)細胞瘤是分化好的腫瘤，偶見核仁，罕見核分裂像。間質(zhì)中血管可為纖細的毛細血管至中等大血管，血管內(nèi)皮細胞一般不增生[10]。本例核分裂象易見，局灶血管內(nèi)皮增生顯著，伴有局灶性壞死區(qū)，提示此例中樞神經(jīng)細胞瘤有間變。

免疫組織化學(xué)染色是鑒別中樞神經(jīng)細胞瘤簡單而有效的一種方法，Syn和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的免疫反應(yīng)可證實該腫瘤的神經(jīng)元屬性，Syn陽性表達是中樞神經(jīng)細胞瘤確診依據(jù)[11]。神經(jīng)元標(biāo)記物Syn陽性率在中樞神經(jīng)細胞瘤中達100%，被認(rèn)為是最適合且最可靠的中樞神經(jīng)細胞瘤特征性的診斷標(biāo)記物。本例Syn在核周基質(zhì)無細胞區(qū)神經(jīng)纖維網(wǎng)表現(xiàn)為強陽性，而室管膜瘤和少突膠質(zhì)細胞瘤Syn表達均為陰性。NSE陽性可輔助診斷中樞神經(jīng)細胞瘤但不具有特征性。中樞神經(jīng)細胞瘤GFAP的陽性表達與預(yù)后不良有關(guān)，本例GFAP陽性，提示腫瘤細胞向星形細胞分化，支持中樞神經(jīng)細胞瘤雙向分化的觀點。

2.5治療及預(yù)后手術(shù)切除全部腫瘤是中樞神經(jīng)細胞瘤的首選治療方法，可輔助行放療和化療。大多數(shù)中樞神經(jīng)細胞瘤的組織學(xué)及生物學(xué)行為為良性或低度惡性，預(yù)后良好，部分預(yù)后較差。細胞增殖指數(shù)的增加、核分裂象、局部壞死、血管內(nèi)皮增生及GFAP的陽性表達可能提示預(yù)后不良[12]。大多數(shù)報道的中樞神經(jīng)細胞瘤分化好，一般少有間變。雖然部分中樞神經(jīng)細胞瘤有間變，但是對預(yù)后的影響仍然不確切。MIB-1指數(shù)可反映腫瘤的增殖活性，在一定程度上可預(yù)示復(fù)發(fā)和預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為可將MBI-1指數(shù)>2%作為中樞神經(jīng)細胞瘤復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)MIB-1>2%時提示有中樞神經(jīng)細胞瘤侵襲性傾向，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不良[13]。Ades等[14]研究表明MBI-1指數(shù)在預(yù)示預(yù)后方面比間變的組織學(xué)特點更有價值，認(rèn)為以3%為MIB-1的標(biāo)記指數(shù)是一個界點，尤其對腫瘤全切或部分切除行輔助放療后的患者預(yù)后價值更大。

綜上所述，中樞神經(jīng)細胞瘤的病理學(xué)診斷要點是特征性的無核神經(jīng)原纖維基質(zhì)島結(jié)構(gòu)、形態(tài)較為一致的圓形或卵圓形細胞、蜂窩狀結(jié)構(gòu)、芽枝樣毛細血管，免疫組織化學(xué)Syn陽性表達是中樞神經(jīng)細胞瘤確診依據(jù)，典型的影像學(xué)表現(xiàn)有助于鑒別診斷。手術(shù)治療是中樞神經(jīng)細胞瘤首選治療方法，可輔助行放療和化療。

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(收稿日期：2014-11-20)

通信作者：方川

基金項目：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃資助項目(13277785D)。

中圖分類號：R739.41

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0090-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.035