鄒明，胡偉，袁建華，劉向陽(yáng)，吳建明(亳州市人民醫(yī)院，安徽亳州236800)

改良TLIF釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤(pán)突出癥療效觀察

鄒明，胡偉，袁建華，劉向陽(yáng)，吳建明(亳州市人民醫(yī)院，安徽亳州236800)

摘要：目的 探討經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路行椎管減壓椎間孔融合(TLIF)釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤(pán)突出癥的療效。方法對(duì)18例胸、腰段椎間盤(pán)突出癥患者采用經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路行TLIF釘棒固定術(shù)。術(shù)后3、6個(gè)月評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(110.3±19.5)min，術(shù)中出血量(265.7±47.3)mL。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、歐式失能指數(shù)(ODI)評(píng)分、腰椎功能評(píng)分(JOA評(píng)分)明顯低于術(shù)前(P均<0.05)。術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂1例，予及時(shí)修補(bǔ)，無(wú)1例出現(xiàn)雙下肢神經(jīng)癥狀。術(shù)后6個(gè)月胸、腰段椎體融合率為89.5%(17/19)；JOA評(píng)分改善率為77.1%±11.4%。結(jié)論后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路TLIF釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤(pán)突出癥療效確切，且較為安全。

關(guān)鍵詞：椎間盤(pán)突出癥；胸椎；腰椎；椎體間融合術(shù)；椎間盤(pán)切除術(shù)；手術(shù)入路

胸、腰段椎間盤(pán)突出癥是指發(fā)生于T11～L2節(jié)段的椎間盤(pán)突出，該節(jié)段的椎間盤(pán)突出較少見(jiàn)，發(fā)病率占椎間盤(pán)突出癥的0.25%～75%[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣，以肚臍以下至大腿前側(cè)疼痛麻木、大小便及性功能障礙為主。后路椎管減壓經(jīng)椎間孔融合術(shù)(TLIF)釘棒固定術(shù)是治療胸腰段椎間盤(pán)突出癥的常用手術(shù)方法，但該入路易因術(shù)中牽拉脊髓引起神經(jīng)損傷。2009年1月～2012年9月，我們對(duì)18例胸、腰段椎間盤(pán)突出癥患者采用經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路行椎管減壓TLIF釘棒固定術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行分析。

1臨床資料

1.1基本資料18例同期收治的胸、腰段椎間盤(pán)突出癥患者，男12例、女6例，年齡14～87(43.6±21.5)歲。病變位于T11/T124例、T12/L16例、L1/L29例、雙節(jié)段 (T12/L1+L1/L2) 1例，共19個(gè)節(jié)段。巨大椎間盤(pán)突出2例。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為(6.1±1.8)分，歐式失能指數(shù)評(píng)分(ODI)評(píng)分為(30.7±2.8)分，腰椎功能評(píng)分(JOA)評(píng)分(8.5±1.6)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者肚臍以下至大腿前側(cè)疼痛麻木、大小便及性功能障礙，嚴(yán)重影響正常生活，具有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿；②胸、腰椎正側(cè)位X線片、過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線片及CT、MRI檢查證實(shí)診斷;③均接受牽引、物理療法、藥物治療等保守治療3～6個(gè)月，無(wú)明顯效果;④身體一般條件許可，無(wú)精神異常等其他明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確，病情復(fù)雜；②癥狀與胸、腰椎正側(cè)位X線片、過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線片及CT、MRI檢查表現(xiàn)不完全符合；③身體一般條件較差，難以耐受手術(shù)；④精神異常者。

1.2手術(shù)方法18例患者均行經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路椎管減壓TLIF釘棒固定術(shù)。全麻成功后，C形臂機(jī)透視定位，沿標(biāo)記線做長(zhǎng)約5 cm(單間隙)或5～9 cm(單、雙間隙)的縱行切口，切開(kāi)皮膚、筋膜，顯露相鄰上下椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C形臂透視再次確認(rèn)病變節(jié)段。椎弓根釘置入采用Roy-Camil法，椎板咬骨鉗咬除部分椎板，用特制的北京骨刀切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行椎間盤(pán)切除、神經(jīng)根管減壓。切開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核，仔細(xì)去除椎間盤(pán)組織包括前方與對(duì)側(cè)方的纖維環(huán)和椎體相應(yīng)軟骨終板，以提供較大的植骨床，利于椎間融合器(Cage)的植入。椎間單純顆粒樣碎骨打壓植骨，若骨量不足，另作切口于髂后上棘處取足量松質(zhì)骨，表面皮質(zhì)骨蓋保留，以降低供區(qū)疼痛的發(fā)生率。單枚Cage斜行45°放于椎間隙中線的后1/3位置，距后緣約3 mm，即在運(yùn)動(dòng)節(jié)段的旋轉(zhuǎn)中心處提供支撐。鈦棒固定椎弓根釘加壓，適度抱緊Cage。沖洗切口，留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d預(yù)防手術(shù)切口感染，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水減輕神經(jīng)水腫等對(duì)癥治療。術(shù)后2 d雙下肢直腿抬高，主被動(dòng)活動(dòng)四肢，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)拔引流管。術(shù)后5～7 d切口疼痛緩解后在腰圍保護(hù)下逐步負(fù)重行走。

1.3手術(shù)效果18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(110.3±19.5)min，術(shù)中出血量(265.7±47.3)mL。術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂1例，予及時(shí)修補(bǔ)，無(wú)1例出現(xiàn)雙下肢神經(jīng)癥狀，術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率為0。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發(fā)癥。全部患者隨訪12～19個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分分別為(3.5±0.9)、(15.0±1.5)及(24.3±2.5)分，均明顯低于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月行胸、腰段正側(cè)位片及動(dòng)力位片檢查，共17個(gè)節(jié)段椎體融合，椎體融合率為89.5%(17/19)。術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分改善率[=(術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%]為77.1%±11.4%。

2討論

胸、腰段椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與胸、腰段解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。胸、腰段是胸椎后凸和腰椎前凸交界處，活動(dòng)度大且承載負(fù)荷較大，是脊柱生物力學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)[2]。胸、腰段的椎管容積較下腰椎的椎管面積明顯減小，硬膜外脂肪較少，后部纖維環(huán)和后縱韌帶較薄，髓核易破入椎管甚至硬膜囊。因髓核突出的大小或方向不同，患者臨床表現(xiàn)不一[3,4]，因此容易漏診和誤診[5]。

胸、腰段椎間盤(pán)突出后壓迫脊髓出現(xiàn)雙下肢肌力下降、大小便、性功能障礙及鞍區(qū)麻木的患者，一旦確診應(yīng)積極采取手術(shù)治療[6]。其手術(shù)指征[7]包括：①經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月癥狀無(wú)緩解或加重；②癥狀發(fā)展迅速；③雙下肢肌力減退，雙下肢肌肉出現(xiàn)萎縮；④肛門(mén)和尿道括約肌功能障礙；⑤影像檢查證實(shí)椎間盤(pán)突出巨大，脊髓壓迫明顯。胸、腰段椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)方式尚無(wú)定論，主要根據(jù)椎間盤(pán)突出位置、是否伴有骨化、突出程度等進(jìn)行選擇。按照手術(shù)入路不同可分為前路和后路手術(shù)[8]。經(jīng)側(cè)前方入路行胸、腰段椎間盤(pán)切除術(shù)術(shù)野直視、清晰，相對(duì)安全且有效，曾一度成為治療胸、腰段椎間盤(pán)突出癥的首選入路[9]，可避免牽拉脊髓，尤其對(duì)于解除腹側(cè)或中央型椎間盤(pán)突出的壓迫效果良好。但前路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需經(jīng)胸腔或胸膜外入路，術(shù)后可能影響肺功能，易引起胸膜或腹膜破裂、肺炎、胸腔積液、氣胸、胸腔感染等并發(fā)癥[10,11]。后路椎板切除減壓和椎間植骨融合手術(shù)雖療效較好，但難以避免對(duì)脊髓牽拉引起的神經(jīng)損傷,齊強(qiáng)等[9]認(rèn)為該術(shù)式不適宜治療胸、腰段椎間盤(pán)突出癥。

為避免對(duì)后路椎板和椎間盤(pán)切除減壓融合過(guò)程中造成的神經(jīng)損傷，我們參考相關(guān)文獻(xiàn)介紹的方法，對(duì)后路手術(shù)進(jìn)行了改良，即采用后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路摘除突出椎間盤(pán)，并應(yīng)用傳統(tǒng)的TLIF行椎間植骨融合。分析本組手術(shù)效果，證實(shí)其術(shù)中出血量少，術(shù)后VAS、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分均明顯降低，JOA評(píng)分改善及椎體融合率均較滿意。Ebrahimzadeh等[12]曾采用該術(shù)式治療3例胸、腰段椎間盤(pán)突出癥，效果滿意。任亮等[13]報(bào)道該術(shù)式治療11例胸、腰段椎間盤(pán)突出癥，優(yōu)良率達(dá)90.9%?？梢?jiàn)該改良術(shù)式優(yōu)勢(shì)突出，既減輕了后路傳統(tǒng)椎板切除對(duì)硬膜囊脊髓的牽拉干擾，又避免了前路對(duì)心肺組織的干擾；若胸、腰段椎間盤(pán)突出同時(shí)合并后縱韌帶或黃韌帶骨化，可一期完成后縱韌帶或黃韌帶的切除；若合并胸、腰段椎體楔形變所致的后凸畸形，該改良術(shù)式在行椎間盤(pán)切除的同時(shí)可行經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯正后凸畸形。關(guān)于該改良術(shù)式的適應(yīng)證，我們認(rèn)為尤其適合胸、腰段椎間盤(pán)突出癥的減壓融合治療，對(duì)于下腰段椎間盤(pán)突出無(wú)腰椎不穩(wěn)和椎管狹窄不需行椎間融合的患者應(yīng)慎重使用，因?yàn)閱蝹?cè)或雙側(cè)的關(guān)節(jié)突切除將會(huì)影響術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。

我們體會(huì)，手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①因神經(jīng)根緊貼椎弓根下緣出椎間孔，應(yīng)避免緊貼椎弓根下壁咬除錐板以免引起神經(jīng)根損傷；②術(shù)中應(yīng)采用雙極電凝充分止血，對(duì)神經(jīng)根或脊髓的靜脈叢出血可使用止血紗或腦棉壓迫止血；③擴(kuò)大神經(jīng)根管時(shí)，找到一個(gè)神經(jīng)根時(shí)應(yīng)繼續(xù)探查是否同時(shí)存在神經(jīng)分支共根，不應(yīng)盲目進(jìn)一步行擴(kuò)大神經(jīng)根管操作(我們術(shù)中曾碰到2個(gè)和3個(gè)神經(jīng)分支共根從一個(gè)神經(jīng)根管發(fā)出的情況)；④椎間融合植骨量不足時(shí)可另作切口于髂后上棘處取足量松質(zhì)骨，表面皮質(zhì)骨蓋保留，以減輕供區(qū)疼痛。

總之，后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路的改良TLIF釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤(pán)突出癥療效確切，且較為安全。

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(收稿日期：2014-06-09)

中圖分類(lèi)號(hào)：R615

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0064-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.023