黃榮華，何雄飛，劉開禮，溫康志

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500)

額顳葉腦挫裂傷43例臨床分析

黃榮華，何雄飛，劉開禮，溫康志

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500)

目的 分析當(dāng)前交通事故中顱腦損傷患者的臨床特點，總結(jié)治療體會。方法 回顧性分析交通事故致中重型顱腦損傷患者的臨床資料，并分析受傷方式、主要損傷病灶及治療方法、預(yù)后。結(jié)果 乘坐摩托車、電動單車受傷導(dǎo)致的額顳葉腦挫裂傷27例，以中老年患者為主；單或雙側(cè)額葉腦挫傷及血腫9例，部分伴顏面部嚴(yán)重?fù)p傷；以一側(cè)額顳葉腦挫傷伴顱內(nèi)血腫為主24例；多個腦葉腦挫傷或彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷10例。本組死亡7例，失訪3例，其余出院患者隨訪3～6個月，預(yù)后良好24例，中度殘疾5例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡1例。結(jié)論 目前，摩托車、電動單車造成的顱腦損傷多為額顳部多發(fā)性、復(fù)合型損傷；治療上手術(shù)指征明確者應(yīng)及時手術(shù)治療；伴有顏面部損傷者應(yīng)爭取多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)；雙側(cè)額葉腦挫傷或額顳葉腦挫裂傷手術(shù)指征宜放寬；有關(guān)部門應(yīng)加強對老年人騎乘電動單車的管理。

顱腦損傷；額顳葉腦挫裂傷；腦水腫

自從“嚴(yán)禁酒駕”等一系列加強交通管理的法律法規(guī)出臺后，汽車類交通事故減少，但由摩托車、電動單車所引發(fā)的交通事故相對明顯增加了，由于后者的車輛構(gòu)造及運動特性，患者的臨床表現(xiàn)、病情演變與一般減速性損傷不一樣，手術(shù)方法和手術(shù)效果差異也大。2013年1月至2014年7月我科收治交通事故致中重型顱腦損傷患者43例，現(xiàn)將救治體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組因交通事故致中重型顱腦損傷患者43例，其中女24例，男19例，年齡8～74歲，中位年齡51.2歲。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)：9～13分21例，6～8分13例，3～5分9例，重型腦傷患者比例超過50%，其中一側(cè)瞳孔散大8例，兩側(cè)瞳孔散大5例。影像學(xué)檢查：入院后所有患者均及時行頭部CT檢查，損傷類型包括單側(cè)額顳葉腦挫傷、單側(cè)額顳頂葉或單側(cè)額顳頂枕葉腦挫傷、雙側(cè)額葉腦挫傷、一側(cè)額顳葉合并對側(cè)額葉或枕葉腦挫傷、雙側(cè)額顳葉腦挫傷及多個腦葉挫裂傷，其中腦挫傷灶伴有硬膜下及/或硬膜外血腫或腦內(nèi)血腫者31例，伴有中線結(jié)構(gòu)及/或灰白質(zhì)交界處點片樣損傷、符合彌漫性軸突損傷者4例，遲發(fā)型出血3例。入院時CT即顯示環(huán)池、第三腦室消失及/或中線結(jié)構(gòu)移位≥10 mm者13例。

1.2 方法 回顧性分析交通事故致中重型顱腦損傷患者43例的臨床資料，并總結(jié)受傷方式、主要損傷病灶及治療方法、預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 損傷類型和特點 本組患者中，按患者受傷原因或受傷時所處環(huán)境分為汽車、摩托車和電動單車、自行車三種情況，除騎自行車摔傷3例患者，受傷時位于汽車內(nèi)或被汽車撞傷的患者13例，乘坐摩托車、電動單車受傷高達(dá)27例。按患者主要損傷病灶分類，面額部的直接暴力導(dǎo)致的沖擊性顱腦損傷，即單或雙側(cè)額葉腦挫傷及血腫伴嚴(yán)重面部、眶部、額部軟組織挫裂傷甚至開放性骨折9例；受傷時主要以額部、顳部和顏面部為著力點，病情以額顳部多發(fā)性、復(fù)合型顱腦損傷為主。導(dǎo)致一側(cè)額顳葉腦挫傷伴單或雙側(cè)額、顳部或頂、枕部顱內(nèi)血腫24例；多個腦葉腦挫傷或彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷患者10例，為頭部碰撞后仍連續(xù)翻滾造成。本組患者年齡呈偏態(tài)分布，中位數(shù)為51.2歲，反映出目前交通事故的患者以中老年人為主，尤其在騎乘電動單車的人群中，老年人占了較大比重(28%)。

2.2 治療方法 對有手術(shù)指征的患者予手術(shù)治療；暫無手術(shù)指征者予吸氧、祛痰、氣道管理、脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、抗生素防治感染及維持水、電解質(zhì)平衡紊亂及密切觀察、動態(tài)復(fù)查頭部CT等治療。本組有29例患者入院即施行了手術(shù)治療，單側(cè)額顳瓣或頂枕瓣入路血腫清除9例，單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓加血腫清除12例，大冠狀切口入路血腫清除4例，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓加血腫清除加內(nèi)減壓術(shù)4例；有3例因出血增加、2例因繼發(fā)性腦水腫導(dǎo)致意識障礙逐漸加重的患者，在入院后第2～4天實施了手術(shù)。

2.3 預(yù)后 本組患者中2例入院后手術(shù)前即出現(xiàn)晚期腦疝、雙瞳孔散大、呼吸循環(huán)功能衰竭，導(dǎo)致死亡；1例合并顏面部挫裂傷、顱底骨折，由于活動性出血并發(fā)休克、循環(huán)衰竭死亡；術(shù)后3例死于難以控制的腦水腫，1例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染死亡。除3例失訪患者，其余出院患者3～6個月后進(jìn)行隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后指數(shù)(GOS)，良好24例，中度殘疾5例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡1例。

3 討論

3.1 受傷機制與特點 由于摩托車、電動單車的車輛構(gòu)造及運動特性，本組患者的受傷機制不僅僅是一般的減速性損傷，其中多人第一次碰撞受傷的著力點在額面部，直接造成了同側(cè)或?qū)?cè)額顳部的顱腦損傷，這可能與損傷的外力過大和外力作用的方向有關(guān)[1，2]，之后，患者脫離車輛，與地面或其它物體的二次碰撞甚至多次碰撞，造成不同方向、不同腦葉的損傷，或者因連續(xù)翻滾的剪切力造成更嚴(yán)重的腦組織損傷。通過本組病例可見，由摩托車和電動單車造成的、以額顳部多發(fā)性、復(fù)合型損傷為主的顱腦損傷是目前本地區(qū)較常見的交通事故致腦傷類型，且中老年患者占了較大比重，由于他們的騎控技術(shù)、反應(yīng)能力、安全意識更差，一旦發(fā)生事故，患者較差的臟器代償功能及身體狀況加重了救治的難度，因此，有關(guān)部門應(yīng)加強對老年人騎乘電動單車的管理。

3.2 救治體會

3.2.1 及時手術(shù)治療 對手術(shù)指征明確的患者，包括頭顱CT示伴有額顳葉腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)血腫者，不管GCS 評分多少，急性幕上硬膜外血腫超過30 ml、急性硬膜下血腫厚度超過10 mm、中線移位超過5 mm，都應(yīng)急診行血腫清除術(shù)，是否去除骨瓣視腦挫傷灶范圍及手術(shù)時腦壓高低而定。

3.2.2 顱面復(fù)合損傷 對伴有嚴(yán)重面部、眶部軟組織挫裂傷甚至開放性骨折的患者，需聯(lián)合眼科、頜面外科、口腔科醫(yī)師具體研究，針對不同病情提出最佳治療方案，能一期聯(lián)合手術(shù)的爭取共同手術(shù)治療顱內(nèi)外疾??；本組患者中，4例開放性顱腦損傷合并面部、眶部挫裂傷患者入院后聯(lián)合眼科、頜面外科或口腔科醫(yī)師予急診手術(shù)，無1例并發(fā)手術(shù)部位感染，無死亡病例；3例中型腦傷患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入五官科后期手術(shù)治療顴骨骨折、眼球損傷等疾病。須警惕的是，術(shù)前應(yīng)注意觀察合并顱底骨折、口鼻持續(xù)出血但無開顱手術(shù)指征的老年患者，他們可能因無法控制的顱底出血導(dǎo)致失血性休克，應(yīng)引起注意并及早處理，本組病例中即有1例此類死亡患者。

3.2.3 腦挫裂傷 對一側(cè)額顳葉腦挫裂傷、尤其是伴有外側(cè)裂區(qū)或顳部顱內(nèi)血腫的患者，如果中線移位超過5 mm，環(huán)池、基底池、第三腦室消失，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，部分患者合并腦疝，手術(shù)要減壓充分，注意保護(hù)側(cè)裂靜脈，骨窗下方位置一定要低至中顱凹底處，必要時切除顳肌甚至額極、顳極，以避免術(shù)后無法控制的腦水腫導(dǎo)致患者死亡或局部腦組織嵌頓于骨窗留下嚴(yán)重殘疾；對一側(cè)額顳葉腦挫傷伴有對側(cè)額葉病灶、行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)者，可切開大腦鐮，清除對側(cè)病灶；雙側(cè)額葉腦挫裂傷或額葉血腫超過20 ml的患者盡量施行大冠狀切口，以便有良好的暴露。

3.2.4 雙側(cè)額葉損傷 對于以額葉損傷為主、無顱內(nèi)血腫的多病灶腦挫傷患者，可能由于雙側(cè)腫脹腦組織的均衡高壓維持中線結(jié)構(gòu)無偏移，導(dǎo)致手術(shù)指征把握不好。我們認(rèn)為，如果傷后早期即有環(huán)池不清腦室變小、雙側(cè)側(cè)腦室夾角大于120°或意識障礙重，應(yīng)盡早果斷手術(shù)，應(yīng)爭取在未出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷或腦組織血流灌注停止之前，及時行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)對稱性減壓。值得注意的是，部分額葉挫傷為主的多病灶患者早期癥狀輕，無明顯意識障礙或僅呈嗜睡狀態(tài)，但因額葉后部的視丘下部、腦干等重要結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易形成中央型腦疝，因繼發(fā)性腦干損傷造成病情突然惡化且進(jìn)行性加重，如果未對他們予以足夠重視，或不能準(zhǔn)確判斷病情，很容易造成嚴(yán)重后果[4]，本組1例患者病情變化與文獻(xiàn)報道相似[3]，建議對使用甘露醇等無效的患者手術(shù)治療，或者行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

3.2.5 非手術(shù)治療 對于暫無手術(shù)指征、GCS評分≤13分的患者加強觀察、重點巡視，雖然瞳孔、意識的改變是臨床最直觀、最準(zhǔn)確的指標(biāo)，但靈敏度較差，當(dāng)患者的瞳孔、意識發(fā)生明顯改變時，病情多危重，而患者對語言、疼痛及外界環(huán)境的反應(yīng)是較靈敏的指標(biāo)，同時及時糾正低血壓、低氧血癥及低體溫[4]，采取綜合防治措施，動態(tài)復(fù)查頭部CT，防控顱內(nèi)高壓誘發(fā)因素，如嗆咳、煩躁等因素造成壓力突破，做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免臨時告知病情、簽署手術(shù)同意書，延誤手術(shù)時機，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

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The clinical analysis of 43 cases of frontotemporal brain contusion and laceration

HUANG Rong-hua，HE Xiong-fei，LIU Kai-li，WEN Kang-zhi

R651.1+5；R641

B

1672-6170(2015)04-0144-02

2014-12-31；

2015-02-10)