許 冰，江向明，李永奎，晏 奎，譚 均

(成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130)

△通訊作者

肱骨近端解剖鎖定型鋼板治療肱骨近端骨折療效分析

許 冰，江向明△，李永奎，晏 奎，譚 均

(成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130)

目的 探討肱骨近端解剖鎖定型鋼板治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法和療效。方法 我院2009～2012年應(yīng)用肱骨近端解剖鎖定型鋼板治療肱骨近端骨折46例，總結(jié)手術(shù)療效。結(jié)果 本組45例患者獲隨訪3～18個月，平均7個月，1例丟失?；颊吖钦劬_(dá)臨床愈合，肩關(guān)節(jié)功能Neer評分：優(yōu)35例、良7例、可3例。結(jié)論 肱骨近端解剖鎖定型鋼板設(shè)計合理，可避免股骨頭內(nèi)螺釘松動不穩(wěn)，固定強度能達(dá)到早期功能鍛煉的要求，而且安裝時不需過多剝離軟組織，是一種較好的內(nèi)固定方法。

肱骨近端骨折；解剖型鎖定鋼板

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折5%，以老年者居多，由于伴骨質(zhì)疏松，治療效果差，過去手術(shù)治療可采用克氏針張力帶鋼絲螺釘、“T”型鋼板、三葉草型鋼板等多種內(nèi)固定方法。我院2009～2012年采用肱骨近端解剖鎖定型鋼板內(nèi)固定治療46例肱骨近端骨折患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男18例，女28例，年齡61～77歲；平均年齡67.5歲；左側(cè)17例，右側(cè)29例；致傷原因：車禍13例，摔傷33例；骨折分類按Neer分類標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅱ部分骨折36例、Ⅲ部分骨折10 例，其中骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位4 例，均為前脫位，無開放性骨折，均無血管神經(jīng)損傷。

1.2 方法 采用頸叢加臂叢阻滯麻醉或全麻，患者取平臥位，頭端略抬高，肩下加枕，行肩前側(cè)弧形切口，保護(hù)并牽開頭靜脈，牽開或翻開三角肌，顯露肱骨近端，有肩關(guān)節(jié)脫位者先行復(fù)位后再行骨折端復(fù)位，避免對骨折片軟組織過多的剝離，復(fù)位滿意后選擇合適長度肱骨近端解剖鎖定型鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)面，把肱骨頭、結(jié)節(jié)部骨塊和肱骨干固定在一起，要保證骨折遠(yuǎn)端至少2枚鎖定螺釘固定，余遠(yuǎn)端螺釘可選用普通皮質(zhì)骨螺釘，在肱骨頭3～4枚釘固定，才能使鎖定鋼板整體穩(wěn)定固定。安裝頭部螺絲釘時可采用“C”臂X光機透視，以確保螺釘不穿出關(guān)節(jié)面，鋼板上端不可放置過高，避免產(chǎn)生肩峰撞擊征。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨缺損同時給予植骨，有肩袖損傷及切開的肱二頭肌長腱腱鞘予以修復(fù)。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，肩關(guān)節(jié)外展支具保護(hù)3～4周，術(shù)后1周疼痛緩解后開始肩關(guān)節(jié)被動活動，2～3周后加大活動范圍，并開始鐘擺活動等功能鍛煉。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Neer評分法評價療效[1]，總分為100分，疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后無傷口感染，無血管、神經(jīng)損傷。45例患者術(shù)后隨訪3～18個月，平均7個月，1例丟失?；颊呔钦塾?，無肱骨頭壞死發(fā)生。療效評價：優(yōu)35例(77.8%)，良7例(15.6%)，可3例(6.6%)。

3 討論

肱骨近端骨折在臨床中比較多見，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，因為老年患者存在骨質(zhì)疏松，干骺端骨質(zhì)缺失，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，使肱骨大結(jié)節(jié)及外科頸成為骨折受力薄弱點，且肱骨近端一旦發(fā)生骨折極易粉碎，造成復(fù)雜骨折。這是鄰近肩關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達(dá)，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松馳，骨折后局部血腫與其附近軟組織粘連使肱二頭肌長腱發(fā)生粘連，如長期外固定肌肉萎縮，容易發(fā)生凝肩，嚴(yán)重地影響肩關(guān)節(jié)活動。所以肱骨近端二部分無移位骨折以保守治療為主[2]，但有移位骨折且移位>1 cm、成角>45°、肱骨干向內(nèi)移位經(jīng)閉合復(fù)位無效者以手術(shù)治療為佳。三部分骨折手術(shù)治療效果明顯超過保守治療[3]，常采用切開復(fù)位內(nèi)固定，以達(dá)到解剖復(fù)位、早期功能鍛煉的目的。常規(guī)的內(nèi)固定物如克氏針、張力帶固定、三葉草鋼板內(nèi)固定、“T”型鋼板內(nèi)固定等，在功能鍛煉時易發(fā)生骨折移位和內(nèi)固定松動失效，很難達(dá)到有效固定。術(shù)中需剝離過多，進(jìn)一步加重了骨折周圍軟組織損傷和血運破壞，增加了骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死率，而普通螺釘對骨質(zhì)疏松患者的肱骨近端，尤其是肱骨頭固定的效果較差。因此，肱骨頭缺血壞死和肩關(guān)節(jié)功能受限是肱骨外科頸骨折的常見并發(fā)癥。肱骨近端鎖定鋼板的出現(xiàn)改善了傳統(tǒng)內(nèi)固定的效果，肱骨近端鎖定鋼板特點：①解剖形設(shè)計，無需預(yù)彎，鋼板近端寬度窄，軟組織不需廣泛剝離即可放置鋼板，血運破壞少，有利于骨折復(fù)位及鋼板安置，減少對肱二頭肌長頭腱的干擾，降低肩峰下撞擊的危險。②作為一種內(nèi)固定支架，改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，最大程度地保護(hù)了骨膜和骨的血運，減少對軟組織剝離，降低術(shù)后缺血性肱骨頭壞死的發(fā)生率。③鎖定成角穩(wěn)定性，鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘尾的外螺紋形成整體，對于老年骨質(zhì)疏松性骨折，具有更好的錨合力和抗拉力，防止螺釘松動退出，避免不必要的人工肱骨頭置換。④鎖定鋼板近端邊緣有縫合孔，便于術(shù)中用克氏針進(jìn)行臨時固定及關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù)，增強肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。⑤牢固固定，允許術(shù)后早期開始功能恢復(fù)性訓(xùn)練，為促進(jìn)功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件[4]。Ko等[5]研究表明肱骨近端復(fù)雜骨折的治療，應(yīng)盡量減少軟組織的剝離，避免造成肱骨頭缺血壞死，適當(dāng)固定，提供早期骨折愈合的條件，修復(fù)損傷的肩袖，從而獲得最好的功能恢復(fù)。而肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折能滿足上述要求，在臨床實踐中也得到了證實，值得推廣。

[1] Neer CS.Displaced proximal hameral fractures.Part I Classifrication and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：1077-1089.

[2] Court Brown CM，Castermole H，Mcqueen MM.Impalted valgus (B1.1) of the proximal humerus.The results of non operative treatment[J].J Bone Joint Surg，2002，84：504-508.

[3] Williams GR，Wong KL.Two part，three part fracture：open reduction and internal fixation versus close reduction and percutanrous pinning[J].Orthop Clin North AM，2000，31：1-21.

[4] 黃強，王滿宜，榮國威.復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2005，25(2)：159-164.

[5] Ko JY，Yamamoto R.Surgical treatment of complex fracture of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，1996，327：225-237.

Curative effect analysis of locking proximal humeral plate in the treatment proximal humeral fractures

XU Bing，JIANG Xiang-ming，LI Yong-kui，YAN Kui，TAN Jun

R683.41

B

1672-6170(2015)04-0141-02

2015-01-26；

2015-03-05)