可宗軍

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 廣元 628017)

擴大切除額極膠質(zhì)瘤50例臨床療效觀察

可宗軍

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 廣元 628017)

目的 觀察擴大切除額極膠質(zhì)瘤的臨床療效。方法 2010年6月至2013年6月我院接診的100例額極膠質(zhì)瘤患者，其中50例行擴大切除腫瘤手術治療(觀察組)，另50例采用不擴大切除手術治療(對照組)。比較兩組患者術后KPS評分、中位生存期、復發(fā)人數(shù)、頭痛和癲癇治療效果與并發(fā)癥。結果 觀察組術后頭痛、癲癇治療效果、KPS評分及中位生存期均優(yōu)于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組，差異均有有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。觀察組低病理類型患者的術后KPS評分、中位生存期均高于高病理類型患者，復發(fā)人數(shù)少于高病理類型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論 擴大切除額極膠質(zhì)瘤療效良好，能顯著提高治療效果和降低復發(fā)率，值得臨床推廣。

擴大切除；額極膠質(zhì)瘤；療效

額葉是膠質(zhì)瘤好發(fā)部位之一[1，2]，額葉膠質(zhì)瘤占顱內(nèi)腫瘤的34.7%。手術切除是額葉膠質(zhì)瘤最有效的治療方法，可有效延長患者的生存期限[3，4]。我院研究了擴大切除額極膠質(zhì)瘤的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年6月我院接診100例額極膠質(zhì)瘤患者，均經(jīng)入院檢查明確診斷，排除合并有其他重要器官功能不全、有凝血系統(tǒng)障礙以及出血疾病。其中50例行擴大切除腫瘤手術(觀察組)，另50例采用不擴大切除手術治療(對照組)。兩組年齡、性別及病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意，并經(jīng)過我院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法 觀察組患者采取擴大切除的手術治療，先取額部的冠狀切口，于骨窗內(nèi)界至矢狀竇的外側(cè)緣，前界為接近前顱窩的窩底，外界為側(cè)裂的起始部，后界將冠狀縫作參照標志再根據(jù)腫瘤的大小進行適當調(diào)整。采用放射狀對硬腦膜進行剪開，再參照術前的影像，先確定腫瘤的大致邊界，然后切開周圍的軟腦膜再劃定切除的范圍。方法為從中線方向經(jīng)軟腦膜下進行縱裂的探查，然后將胼周動脈的額極分支進行電凝切斷，在保護冠狀縫以后再慢慢顯露胼胝體。采取腫瘤邊緣2 cm的擴大切除，若腫瘤的體積較大與冠狀縫距離不足2 cm，則把冠狀縫作為瘤體后界。切除深度需要接近胼胝體的平面，由后向前逐步將額極與其包裹腫瘤進行一并切除，從而達到擴大切除目的。而胼胝體受到腫瘤侵犯部位在最后進行切除。然后嚴密地縫合硬腦膜，于側(cè)腦室的額角常規(guī)放置外引流管，進行骨瓣的復位。在術后進行常規(guī)脫水、抗感染與抗癲癇等治療。對照組患者與觀察組不同的是，切除腫瘤的范圍采取沿著腫瘤的邊緣將腫瘤進行完整切除，其余與觀察組皆相同。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后KPS評分、中位生存期、復發(fā)人數(shù)、頭痛和癲癇治療效果及并發(fā)癥(記憶力減退、性格改變等)。頭痛、癲癇的治療效果評定[5]：治療后1年內(nèi)該癥狀未再發(fā)生為癥狀消失；該癥狀的發(fā)生較治療前有了明顯改善，下降比例達50%以上為緩解；該癥狀無緩解或者癥狀改善下降比例低于50%為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 選擇SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差來表示，采用t檢驗；等級資料的比較采用U檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者頭痛及癲癇治療效果比較 觀察組頭痛和癲癇的治療效果均優(yōu)于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者頭痛及癲癇癥狀治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療后一般情況比較 觀察組術后KPS評分高于對照組，中位生存期長于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后一般情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4 觀察組不同病理類型治療后情況比較 觀察組患者中低病理類型患者術后KPS評分、中位生存期均高于高病理類型患者，復發(fā)人數(shù)少于高病理類型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表5。

表5 觀察組患者不同病理類型治療后情況比較

3 討論

膠質(zhì)瘤的治療方式目前主要以手術為主，其切除原則為在盡量保存神經(jīng)功能前提下，盡最大可能將腫瘤進行全切除[6，7]。手術能夠有效地減少腫瘤的負荷，并緩解顱內(nèi)的高壓癥狀，減輕臨床癥狀，也有利于進行病理的診斷，所以手術治療是膠質(zhì)瘤治療的基礎與重要手段[8，9]。

影響膠質(zhì)瘤患者預后的因素很多，而手術切除的程度與預后密切相關[10～12]。研究表明，在最大程度地保留重要的神經(jīng)功能前提下，腫瘤切除得越徹底，越能有效延緩腫瘤的復發(fā)，進而延長患者生存期限。膠質(zhì)瘤的生長呈浸潤性，其沒有明確的邊界，目前尚無影像學的方法能有效顯示腫瘤的真正生長范圍，于臨床上采用磁共振的T1像顯像為相對可靠的結果[13，14]。腫瘤細胞能夠在原發(fā)灶的周圍形成很多衛(wèi)星病灶，其侵襲的范圍常會遠遠超出常規(guī)影像學所能夠顯示的邊界。因此，擴大切除的手術治療方法應運而生。擴大切除的范圍為包括腫瘤周圍2 cm的腦組織。擴大切除術最大程度切除患者的腫瘤組織，以減少手術的復發(fā)。我院的研究顯示擴大切除額極膠質(zhì)瘤能夠更好地改善患者的臨床癥狀。當然，擴大切除術也不是切除的范圍越大越好，要在保障重要神經(jīng)功能區(qū)域的情況下盡可能地將腫瘤組織切干凈。

由于膠質(zhì)瘤于各個方向上侵襲范圍并不完全一樣，所以在實際操作中是很難通過進行距離的測量來確定切除的范圍[15]。而額極膠質(zhì)瘤特點為其內(nèi)側(cè)以及前方與外側(cè)的軟腦膜可以作為屏障，在最終被破壞之前，可以對腫瘤生長起到有效的限制作用。因此，只需要確定切除的后界與深度的相關標志，便可將腫瘤以及周圍的腦組織進行一并切除，以達到擴大切除要求。而冠狀縫和胼胝體以及側(cè)腦室的額角等等都是固定性的解剖標志。在手術中切除的后界不超過患者的冠狀縫，首先是由于腫瘤位于患者的額極前部，MRI T1像顯示腫瘤的后界不超過冠狀縫，其次是冠狀縫后的橋靜脈很密集，在損傷以后很容易導致偏癱以及其他的嚴重合并癥。McGirt等[16]學者建議，對于不受功能區(qū)限制的腫瘤周圍組織，應盡量連同在Flair顯像上有異常信號的區(qū)域進行全部切除。而傳統(tǒng)研究認為，額極為非功能區(qū)，在進行額極膠質(zhì)瘤擴大切除時不會引起嚴重后果。本研究表明，經(jīng)行擴大切除的手術治療患者的KPS評分高于非擴大切除的手術治療的患者，其中位生存期長于非擴大切除的手術治療的患者，且經(jīng)行擴大切除的手術治療患者的復發(fā)比例更低。以上結果均表明經(jīng)行擴大切除的手術治療患者取得了更好的臨床效果。

筆者對額極膠質(zhì)瘤腦葉切除術要點總結如下，為防止患者腦膨出，在對硬膜進行切開前要控制顱壓。硬腦膜切開之后，先進行環(huán)繞電灼軟腦膜之后給予剪開。對切除范圍進行鎖定，使其不受腦組織變形塌陷影響；使腦壓部分釋放；使軟腦膜向腫瘤供血得到阻斷。若胼胝體作為深度標志，可以使側(cè)腦室額角打開容易。膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)原因之一可能是術中腦室開放。尾狀核頭為患者側(cè)腦室額角外側(cè)灰色豆渣狀神經(jīng)核團，術中應注意避免損傷。額角的未開放時問題不大，若額角已開放，操作在其周圍進行時，要通過質(zhì)地以及顏色加以辨認，進行保護。同側(cè)嗅神經(jīng)可以切斷，腦脊液漏的防止嗅球不必從篩板上剝離。同側(cè)視交叉、視神經(jīng)、終板為顯示腫瘤切除范圍可靠解剖標志。

綜上所述，經(jīng)行擴大切除的手術治療額極膠質(zhì)瘤能夠有效緩解患者的頭痛、癲癇癥狀，提高術后KPS評分，延長中位生存期，并能有效降低患者的復發(fā)率，是一種治療額極膠質(zhì)瘤的良好方法。

[1] 丁山，林嵐，陳輝，等.顳部星形膠質(zhì)細胞瘤擴大切除方法的臨床療效研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39(3)：790-791，793.

[2] Lamy S，Moldovan PL，Ben Saad A，et al.Biphasic effects of luteolin on interleukin-1β-induced cyclooxygenase-2 expression in？glioblastoma cells[J].Biochim Biophys Acta，2014，1853(1)：126-135.

[3] 李志勇，漆松濤，陳龍華，等.南方腦膠質(zhì)瘤中心膠質(zhì)瘤治療路徑[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16(10)：433-436.

[4] 劉磊，陳維平，黃瑋，等.凋亡抑制蛋白在膠質(zhì)瘤治療中的應用研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28(21)：3668-3670.

[5] Kim W，Yoo H，Shin SH，et al.Extraneural Metastases of？Glioblastoma？without Simultaneous Central Nervous System Recurrence[J].Brain Tumor Res Treat，2014，2(2)：124-127.

[6] 徐宏艷.有機納米材料作為藥物載體在腦膠質(zhì)瘤治療中的應用[J].腫瘤防治研究，2013，40(11)：1101-1104.

[7] 朱泳鵬，王東軍，何友虎，等.人腦膠質(zhì)瘤中ASPP1和ASPP2蛋白的表達及其與細胞凋亡的相關性[J].廣東醫(yī)學，2012，33(13)：1964-1968.

[8] 陸倫，蔣遠明，劉雨等.積雪草苷對脊髓損傷大鼠神經(jīng)元的保護作用的研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1)：49-53.

[9] Park HK，Koh YC，Song SW.The Clinico-Oncologic Outcomes of Elderly Patients with Glioblastoma after Surgical Resection Followed by Concomitant Chemo-Radiotherapy[J].Brain Tumor Res Treat，2014，2(2)：69-75.

[10]王翔，毛慶，游潮，等.島葉膠質(zhì)瘤手術治療進展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(8)：863-864.

[11]王海蘭，詹正宇，馮苗，等.貝伐單抗治療高級別腦膠質(zhì)瘤的研究進展[J].中國腫瘤臨床，2013，12(16)：1001-1004.

[12]李家亮，于春江.島葉低級別膠質(zhì)瘤的顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(6)：364-365.

[13]浦毅，喻永濤，陳翔，等.多西紫杉醇聯(lián)合環(huán)巴胺抑制腦膠質(zhì)瘤生長的實驗研究[J].第二軍醫(yī)大學學報，2013，34(12)：1387-1389.

[14]王巖.早期放射性腦損傷MRI研究進展[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20(4)：315-316.

[15]伍碧武，張義.彌散張量成像在大鼠腦膠質(zhì)瘤模型中的應用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38(9)：557-560.

[16]McGirt MJ，Chaichana KL，Attenello FJ，et al.Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating low-grade gliomas[J].Neurosurgery，2008，63(4)：700-707.

Observation of clinical curative effect in 50 patients with expand resection of frontopolar gliomas

KE Zong-jun

(Department of Neurosurgery，The First People’s Hospital of Guangyuan，Guangyuan 628017，China)

Objective To observe the efficacy of extended resection of gliomas in frontal pole.Methods One hundred patients with gliomas in frontal pole from June 2010 to June 2013 in our hospital were included in the study.They were randomly divided into observation and control groups，50 in each group.The observation group was treated through extended resection while the control group was treated with non-expanded resection surgery.Clinical data，postoperative KPS，median survival period，number of relapse，treatment effects of headaches and epilepsy and complications were compared between the two groups.Results After treatment，the effect of headache，the epilepsy disappearance，KPS and the median survival time in the observation group were better than that in the control group.Postoperative KPS score in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05).The median survival time in the observation group was longer than that in the control group，and the relapse rate in the observation group was lower than that in the control group (allP<0.05).No statistical significance in postoperative complications ratio was found between the two groups.Postoperative KPS，the median survival time of patients with low histological type was higher than that of patients with the high histological type.The number of relapse in patients with low histological type was less than that in patients with the high histological type (P<0.05).Conclusion Efficacy of extended resection for gliomas in frontal pole was good.It can significantly improve the therapeutic effect and reduce the recurrence rate.It is worthy of promotion in clinic.

Extended resection；Frontopolar glioma；Efficacy

R739.4

A

1672-6170(2015)04-0100-03

2015-03-15；

2015-05-05)