繆惠東，何中寅，沈鋒，袁曉林，劉海涌，薛亞崗(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院，江蘇蘇州215600)

三種微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床觀察

繆惠東，何中寅，沈鋒，袁曉林，劉海涌，薛亞崗
(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院，江蘇蘇州215600)

摘要:目的觀察輸尿管鏡下碎石術(shù)( URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)( PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)( RLUL)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效和安全性。方法選擇輸尿管上段結(jié)石患者184例，采用URL治療91例( 1組)、PCNL治療50例( 2組)、RLUL治療43例( 3組)，比較各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、1周內(nèi)/1個(gè)月內(nèi)結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果1、2、3組手術(shù)時(shí)間分別為( 45.0±7.3)、( 66.0±8.7)、( 85.0± 6.4) min，術(shù)中出血量分別為( 11.0±3.2)、( 107.0±8.4)、( 24.0±4.9) mL，組間兩兩比較，P均＜0.05;住院時(shí)間分別為( 3.1±1.8)、( 7.3±1.7)、( 6.7±1.5) d，1組住院時(shí)間均少于2、3組( P均＜0.05)。1、2、3組手術(shù)成功率分別為90.1%、100%、100%，組間兩兩比較，P均＞0.05; 1周內(nèi)/1個(gè)月內(nèi)結(jié)石清除率分別為75.8%/85.7%、76.0%/96.0%、100%/100%，3組1周內(nèi)結(jié)石清除率均高于1、2組( P均＜0.05)。1、2、3組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.1%、10.0%、7.0%，1組與2組比較，P＜0.05。結(jié)論URL、PCNL、RLUL三種手術(shù)方式治療輸尿管上段結(jié)石均安全有效，URL在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于PCNL、RLUL。

關(guān)鍵詞:輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡下碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)

目前，輸尿管上段結(jié)石主要采用微創(chuàng)手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)的主要方法有體外沖擊波碎石術(shù)( ESWL)、輸尿管鏡下碎石術(shù)( URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)( PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)( RLUL)等，各具優(yōu)缺點(diǎn)。本研究觀察了URL、PCNL、RLUL三種術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2013年12月張家港市第一人民醫(yī)院收治輸尿管上段結(jié)石患者184例，均行微創(chuàng)手術(shù)治療，隨機(jī)分為1、2、3組。1 組91例，男54例、女37例，年齡( 42±6.5)歲，結(jié)石直徑0.8～2.5 cm，腎積水1.8～4.5 cm; 2組50例，男29例、女21例，年齡( 44±5.3)歲，結(jié)石直徑2.0～3.2 cm，腎積水2.7～5.4 cm; 3組43例，男23例、女20例，年齡( 48±8.5)歲，結(jié)石直徑2.2～3.5 cm，腎積水2.4～5.5 cm。三組上述資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法及觀察指標(biāo)①1組:患者全麻下取膀胱截石位，采用德國(guó)Storz公司8/9.8F輸尿管硬鏡，水泵持續(xù)或脈沖式注水，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，沿導(dǎo)絲上行，直至輸尿管結(jié)石處，直視下采用科醫(yī)人鈥激光將結(jié)石擊碎，大塊碎石采用套石籃取出，輸尿管內(nèi)留置雙J管。②2組:患者全麻下取膀胱截石位，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F6輸尿管內(nèi)支架管，并保留導(dǎo)尿。改俯臥位，通過(guò)導(dǎo)尿管注水造成人工腎積水，B超引導(dǎo)下穿刺針穿刺進(jìn)入腎盂中盞或上盞，取出穿刺針芯，有尿液流出說(shuō)明穿刺成功，通過(guò)穿刺針將斑馬導(dǎo)絲置入腎盂。隨即使用擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，置入F16可剝離鞘，使用德國(guó)Storz公司8/9.8F輸尿管硬鏡，水泵持續(xù)高壓注水，進(jìn)入輸尿管上段，找到結(jié)石，直視下采用科醫(yī)人鈥激光將結(jié)石擊碎，并取出碎石。留置腎造瘺管并夾閉。③3組:患者全麻下取健側(cè)臥位，于腋中線髂棘上約2 cm作切口置10 mm Trocar，IUPU法建立后腹膜腔。分別于肋緣下腋后線、腋前線作切口置10、5 mm Trocar，切開(kāi)腎周筋膜，找到輸尿管上段結(jié)石處，切開(kāi)輸尿管，完整取出結(jié)石，置入雙J管，4-0薇喬線間斷縫合輸尿管，留置腎周引流管。比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、1周內(nèi)/1個(gè)月內(nèi)結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

1、2、3組手術(shù)時(shí)間分別為( 45.0±7.3)、( 66.0 ±8.7)、( 85.0±6.4) min，組間兩兩比較，P均＜0.05;術(shù)中出血量分別為( 11.0±3.2)、( 107.0± 8.4)、( 24.0±4.9) mL，組間兩兩比較，P均＜0.05;住院時(shí)間分別為( 3.1±1.8)、( 7.3±1.7)、( 6.7±

1.5) d，1組住院時(shí)間均少于2、3組( P均＜0.05)。

1組9例術(shù)中未能成功碎石，其中輸尿管扭曲2例、輸尿管狹窄4例、結(jié)石滑落腎盂內(nèi)3例; 2、3組均成功碎石、取石。1、2、3組手術(shù)成功率分別為90.1%、100%、100%，組間兩兩比較，P均＞0.05; 1周內(nèi)/1個(gè)月內(nèi)結(jié)石清除率分別為75.8%/85.7%、76.0%/96.0%、100%/100%，其中3組1周內(nèi)結(jié)石清除率均高于1、2組( P均＜0.05)。

1組術(shù)后感染1例，給予抗感染治療后痊愈。2組術(shù)后感染3例，給予加強(qiáng)抗感染治療后痊愈; 2例術(shù)后大量出血，給予輸血支持后痊愈，未行介入栓塞或腎切除。3組出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏尿3例，分別漏尿7、11、12 d后自愈，未予特殊處理。1、2、3組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.1%、10.0%、7.0%，1組與2組比較，P＜0.05。

3　討論

輸尿管上段結(jié)石由于其特殊的解剖位置［1］，治療方法多樣，ESWL、URL、PCNL、RLUL幾種術(shù)式均可采用，但各種術(shù)式如何選擇，尚無(wú)統(tǒng)一定論［2］。

URL是臨床上最常用的治療輸尿管上段結(jié)石的術(shù)式，利用人體天然腔隙進(jìn)行碎石，體表無(wú)傷口，出血少，恢復(fù)快。相對(duì)于ESWL、URL聯(lián)合鈥激光可以有效處理結(jié)石下方存在的炎性息肉或狹窄［3］。但也存在一定的局限性。Park等［4］認(rèn)為，URL對(duì)于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石效果較好，治療上段輸尿管結(jié)石效果相對(duì)較差。對(duì)于存在腎臟中度或重度積水的輸尿管上段結(jié)石患者，URL還有結(jié)石滑入腎盂的可能［5］。而且，URL術(shù)中可能出現(xiàn)因輸尿管扭曲造成進(jìn)鏡困難，嚴(yán)重時(shí)造成輸尿管穿孔、斷裂、脫套等，甚至需行腎臟切除［6］。隨著設(shè)備改進(jìn)，目前URL并發(fā)癥發(fā)生率已降到很低水平，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%［7］。

PCNL也常用于治療輸尿管上段結(jié)石，尤其是對(duì)于腎臟中度或重度積水的患者，可避免RUL術(shù)中結(jié)石滑落腎盂的可能，手術(shù)效果明顯優(yōu)于RUL［5］。PCNL是經(jīng)皮通道，不需通過(guò)輸尿管，所以適用于遠(yuǎn)端輸尿管狹窄患者，且直視下碎石，具有碎石率高、結(jié)石可由穿刺鞘沖出、可進(jìn)一步處理腎臟結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)。此外，PCNL的開(kāi)展不需要特殊設(shè)備，可以在大多數(shù)泌尿外科中心開(kāi)展。PCNL術(shù)中穿刺方法有超聲引導(dǎo)及X線引導(dǎo)兩種。相較于X線引導(dǎo)，超聲引導(dǎo)具有無(wú)電離輻射、穿刺時(shí)可立體觀察穿刺針走行等優(yōu)點(diǎn)，所以被大部分臨床醫(yī)生所接受。PCNL的缺點(diǎn)在于存在嚴(yán)重感染、大出血、腹膜后重要組織損傷等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前控制感染、術(shù)者操作水平提高是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。Chatham等［8］認(rèn)為，PCNL雖然損傷一部分腎組織，但對(duì)于遠(yuǎn)期腎功能無(wú)明顯影響，是治療輸尿管上段結(jié)石安全、有效的方法［9，10］。

RLUL是治療輸尿管上段結(jié)石的另一種方法，手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中尋找輸尿管，一般以腰大肌外緣為標(biāo)志，較易尋找到輸尿管［12］。RLUL主要并發(fā)癥有尿漏、腹膜后組織損傷、出血、感染等。本研究中RLUL組出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏尿3例，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。結(jié)石的大小與術(shù)后尿漏是影響RLUL住院時(shí)間的重要因素［13］。Karami等［14］認(rèn)為，術(shù)中自吻合口放置雙J管能明顯減少術(shù)后尿漏的發(fā)生，目前RLUL已常規(guī)放置雙J管。但是，RLUL術(shù)式需要術(shù)者具有較多的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［15］，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，不易被臨床醫(yī)生所普及掌握。當(dāng)RUL或PCNL無(wú)法進(jìn)行或失敗時(shí)，RLUL也不失為一種好的治療輸尿管上段結(jié)石的方法［13～15］。

本研究中URL、PCNL、RLUL 3種手術(shù)方式均能安全、有效治療輸尿管上段結(jié)石，URL在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于PCNL、RLUL，而短期結(jié)石清除率方面RLUL最優(yōu)，但術(shù)后1個(gè)月內(nèi)三者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RLUL因創(chuàng)傷較大及對(duì)術(shù)者要求較高，不建議常規(guī)選用，建議在RUL、PCNL失敗時(shí)選用。

參考文獻(xiàn):

［1］陸建元.輸尿管結(jié)石超聲檢查少見(jiàn)情形分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50( 39) : 47-48.

［2］曲華清，張茹.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石96例［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10( 23) : 164-165.

［3］Mugiya S，Nagata M，Un-No T，et al.Endoscopic management of impacted ureteral stones using a small caliber ureteroscope and a laser lithotriptor［J］.J Urol，2000，164( 2) : 329-331.

［4］Park H，Park M，Park T.Two-year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic manipulation ［J］.J Endourol，1998，12( 6) :501-504.

［5］Karami H，Arbab AH，Hosseini SJ，et al.Impacted upper-ureteral calculi＞1 cm: blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach［J］.J Endourol，2006，20 ( 9) : 616-619.

［6］Harmon WJ，Sershon PD，Blute ML，et al.Ureteroscopy: current practice and long-term complications［J］.J Urol，1997，157( 1) : 28-32.

［7］Lam JS，Greene TD，Gupta M.Treatment of proximal ureteral calculi: holmium: YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.J Urol，2002，167 ( 5 ) : 1972-1976.

［8］Chatham JR，Dykes TE，Kennon WG，et al.Effect of percutaneous nephrolithotomy on differential renal function as measured by mercaptoacetyl triglycine nuclear renography［J］.Urology，2002，59( 4) : 522-525.

［9］Goel R，Aron M，Kesarwani PK，et al.Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries［J］.J Endourol，2005，19 ( 1) : 54-57.

［10］Long Q，Guo J，Xu Z，et al.Experience of mini-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of large impacted proximal ureteral stones［J］.Urol Int，2013，90( 4) : 384-388.

［11］Hemal AK，Goel A，Goel R.Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy［J］.J Urol，2003，169( 2) : 480-482.

［12］Almeida GL，Heldwein FL，Graziotin TM，et al.Prospective trial comparing laparoscopy and open surgery for management of impacted ureteral stones［J］.Actas Urol Esp，2009，33 ( 10 ) : 1108-1114.

［13］Huri E，Basok EK，Uurlu O，et al.Experiences in laparoscopic removal of upper ureteral stones: multicenter analysis of cases，based on the TurkUroLap Group［J］.J Endourol，2010，24( 8) : 1279-1282.

［14］Karami H，Javanmard B，Hasanzadeh-Hadah A，et al.Is it necessary to place a Double J catheter after laparoscopic ureterolithotomy? A four-year experience［J］.J Endourol，2012，26 ( 9) : 1183-1186.

［15］Goel A，Hemal AK，Upper，et al.Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy［J］.BJU Int，2001，88( 7) : 679-682.

收稿日期:( 2014-11-21)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 28-0076-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R691.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.032