耿光輝，武麗君，李彩萍

(1 石河子大學醫(yī)學院，新疆石河子 832000;2 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院;3 新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

強直性脊柱炎(AS)是脊柱關(guān)節(jié)病的原型，以骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的炎性病變?yōu)橹饕攸c，外周關(guān)節(jié)常累及，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，重者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形和強直［1］。髖關(guān)節(jié)是AS最易受累的外周關(guān)節(jié)［2］。研究［2，3］報道，AS髖關(guān)節(jié)受累率為19%～36%。晚期髖關(guān)節(jié)病變患者只能選擇關(guān)節(jié)置換治療［3］，而髖關(guān)節(jié)假體壽命有限，且翻修率高。目前對于AS髖關(guān)節(jié)受累主要通過臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診，但尚缺乏國際統(tǒng)一標準［4］。2013年10月～2014年9月，我們對比分析了89例AS(髖關(guān)節(jié)受累患者)的髖關(guān)節(jié)X線、CT和MRI檢查結(jié)果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 89例髖關(guān)節(jié)受累AS患者，男72例、女17例，年齡(33.69±11.13)歲。其中漢族64例、維吾爾族15例、蒙古族3例、哈薩克族5例、回族1例、滿族1例。納入標準:符合1984年修訂的AS紐約標準。排除標準:髖關(guān)節(jié)有感染者;2、3個月內(nèi)有懷孕史或近期有生育要求者;髖關(guān)節(jié)有外傷史或手術(shù)史者;有MRI檢查禁忌證者。

1.2 髖關(guān)節(jié)X線、CT和MRI檢查 采用德國GE DR成像系統(tǒng)對89例患者進行骨盆X線平片檢查;采用美國GE Hispeed CT/i螺旋CT對59例患者118側(cè)髖關(guān)節(jié)進行雙側(cè)髖關(guān)關(guān)節(jié)CT檢查;采用美國GE Signa Infinity TwinSpeed 1.5T with EXCITE ⅡMRI機對89例患者進行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，所有患者X線平片、CT和MRI檢查的時間間隔在2周內(nèi)。根據(jù)參考文獻［5］標準，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹、積液延伸到股骨頸周圍或股骨頸周圍積液寬度超過5 mm，考慮髖關(guān)節(jié)積液。積液在髖關(guān)節(jié)橫斷面和(或)冠狀面關(guān)節(jié)間隙T1WI像出現(xiàn)新月型或不均勻點線狀低信號，而在T2WI呈現(xiàn)新月型或不均勻點線狀高信號。將患者采集的影像學資料隨機編號，在不知患者信息情況下，由2名副高以上職稱的影像學醫(yī)師進行分析，將統(tǒng)一意見作為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。對X線、CT、MRI顯示AS髖關(guān)節(jié)受累的敏感度比較行χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 X線檢查結(jié)果 17例(30側(cè))髖臼和(或)股骨頭關(guān)節(jié)面下囊狀骨質(zhì)破壞;14例(22側(cè))關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞的同時合并明顯髖關(guān)節(jié)間隙變窄;4例(6側(cè))顯示骨質(zhì)增生。

2.2 MRI檢查結(jié)果 70例125側(cè)髖關(guān)節(jié)存在異常，包括慢性骨結(jié)構(gòu)改變(關(guān)節(jié)面下骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄、脂肪沉積)和急性炎性改變(關(guān)節(jié)少量積液、滑膜異常強化、骨髓水腫、韌帶附著點炎)。其中5側(cè)髖關(guān)節(jié)存在單純慢性骨結(jié)構(gòu)改變，59例106側(cè)髖關(guān)節(jié)有單純急性炎癥改變，11側(cè)髖關(guān)節(jié)同時存在急性炎癥和慢性骨結(jié)構(gòu)改變。共85例170側(cè)髖關(guān)節(jié)在MRI上存在急性炎癥改變，各種急性炎癥征象的出現(xiàn)率分別為:單純滑膜炎57側(cè)(32%)髖關(guān)節(jié)，滑膜炎+骨髓水腫42側(cè)(23.6%)髖關(guān)節(jié)，滑膜炎(少量積液和滑膜異常強化)為AS髖關(guān)節(jié)受累最常見的MRI表現(xiàn)。10例14側(cè)髖臼和(或)股骨頭關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞，病變于T1WI上呈低信號，于T2WI上呈低信號、等信號或高信號，STIR上呈高信號，骨破壞病灶周圍見骨硬化所致的環(huán)狀低信號;靜脈注射對比劑后，在SPIR T1WI絕大多數(shù)病灶有強化。關(guān)節(jié)面下骨侵蝕破壞以在3D-BTFE-WATS序列上顯示最佳，表現(xiàn)為軟骨下邊界清晰的高信號，部分病灶與關(guān)節(jié)軟骨相連。6例9側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄。關(guān)節(jié)積液53例95側(cè)存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)線狀或條狀液性信號區(qū)，滑膜增厚5例7側(cè)，滑膜強化10例13側(cè)。35例54側(cè)髖關(guān)節(jié)存在軟骨下骨髓水腫，表現(xiàn)為STIR上關(guān)節(jié)面下斑片狀異常高信號，水腫區(qū)增強檢查時均見強化。1例1側(cè)肌腱端炎，髖關(guān)節(jié)韌帶附著處在STIR上見異常高信號，靜脈注射對比劑后SPIR T1WI上相應區(qū)域呈明顯異常強化。2例4側(cè)存在關(guān)節(jié)面下脂肪沉積，表現(xiàn)為T1WI和T2WI上關(guān)節(jié)周圍骨髓區(qū)帶狀或片狀高信號，于STIR和3DBTFE-WATS上高信號被壓制。

2.3 CT檢查結(jié)果 18例32側(cè)存在髖臼和(或)股骨頭關(guān)節(jié)面下小囊狀骨質(zhì)侵蝕、破壞，破壞區(qū)周圍見環(huán)狀骨密度增高、硬化;CT在顯示X線平片和MRI所顯示的骨質(zhì)破壞同時，發(fā)現(xiàn)X線平片未能顯示的17側(cè)骨質(zhì)破壞和MRI未顯示的26側(cè)骨質(zhì)破壞。5例8側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，其中1例2側(cè)未在X線片中發(fā)現(xiàn)，2例4側(cè)MRI中未發(fā)現(xiàn)。9例17側(cè)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，其中7例未在X線片中顯示。

2.4 X線平片、CT、MRI對AS髖關(guān)節(jié)病變的敏感度比較 行CT檢查59例AS患者共118側(cè)髖關(guān)節(jié)中，X線平片、CT、MRI檢查顯示髖關(guān)節(jié)異常率分別為 13.6%(16/118)、27.1%(32/118)和 69.5%(82/118)，MRI顯示AS髖關(guān)節(jié)受累的敏感度優(yōu)于X 線平片和 CT(χ2分別為 76.01、42.42，P 均 ＜0.05)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)病變常起病隱匿，當患者出現(xiàn)疼痛或活動受限時，關(guān)節(jié)軟骨可能已破壞，錯過最佳治療時間。研究［7］顯示，髖關(guān)節(jié)受累需要兩個過程:炎性反應和病理性新骨形成。在病變的早期階段往往表現(xiàn)為單純急性炎性改變:滑膜炎、骨髓水腫、肌腱韌帶附著點炎，炎癥對骨質(zhì)的破壞及伴隨的一系列修復反應導致出現(xiàn)慢性骨結(jié)構(gòu)改變，包括骨質(zhì)疏松、軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化和囊狀破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及骨增生、骨強直、關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)畸形等。

目前，髖關(guān)節(jié)影像學檢查方法主要包括X線平片、CT和MRI。X線平片是髖關(guān)節(jié)必要和基本的檢查方法，可用于疾病篩查。CT有良好的密度分辨率，且不受組織重疊的影響，可發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小的骨侵蝕;MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示X線平片和CT不能顯示的軟骨、滑膜、骨髓和肌腱改變［6］。對于慢性骨結(jié)構(gòu)改變主要用X線平片、CT檢查。骨盆X線平片是目前診斷AS最常用的檢查手段，其在明確骶髂關(guān)節(jié)炎的同時，可了解髖關(guān)節(jié)受累情況，是必要和基本的篩查方法。本研究結(jié)果顯示，X線平片顯示軟骨下骨質(zhì)侵蝕、破壞及骨質(zhì)增生是最常見的慢性骨結(jié)構(gòu)改變。但從發(fā)病數(shù)月乃至數(shù)年后始能發(fā)現(xiàn)陽性X線征象，不利于早期疾病診斷。CT有良好的密度分辨率，與X線平片相比可明顯提高診斷髖關(guān)節(jié)受累的敏感度。本研究結(jié)果顯示，在同時行X線平片、CT、MRI檢查59例共118側(cè)髖關(guān)節(jié)中，CT發(fā)現(xiàn)18例32側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，發(fā)現(xiàn)X線平片未能顯示的17側(cè)骨破壞，X線平片、CT顯示異常率分別為13.6%、27.1%。在發(fā)現(xiàn)慢性骨結(jié)構(gòu)改變方面CT敏感度明顯優(yōu)于X線片。

AS髖關(guān)節(jié)受累的早期病理改變?yōu)檐浌窍鹿撬柩装Y和滑膜炎等急性炎癥改變，往往不伴有明確的骨質(zhì)破壞［8］。因此，在出現(xiàn)骨質(zhì)破壞之前，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)早期炎性改變，有助于早期防治髖關(guān)節(jié)病變進展，改善患者預后。MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞之前的早期急性炎癥:滑膜炎、骨髓水腫、肌腱韌帶附著點炎。本研究中，行X線平片、CT和MRI檢查的59例共118側(cè)髖關(guān)節(jié)，MRI顯示異常82側(cè)，MRI顯示髖關(guān)節(jié)受累的敏感度優(yōu)于X線平片和CT。MRI檢查顯示AS髖關(guān)節(jié)受累率高達69.5%，明顯高于既往報道。主要原因在于以往文獻中依據(jù)髖部X線平片表現(xiàn)或臨床癥狀、體征判斷［9］。

本研究中，X線平片和CT對AS檢出率與既往研究結(jié)果無明顯差異。MRI對AS的檢出率低于國內(nèi)其他文獻［8］報道，可能原因:①地域、民族差異:在巴西的一項研究中，黑人比白人髖關(guān)節(jié)受累率更高［9］。既往國內(nèi)研究多為漢族人群，新疆為多民族聚集地，擁有特殊的環(huán)境、氣候及生活、飲食特點。國內(nèi)各民族間AS髖關(guān)節(jié)受累是否有差異目前尚無報道。本研究89例AS患者中，有漢族、維吾爾族、蒙古族、哈薩克族、滿族等多個民族，是否與地域、民族差異相關(guān)尚待進一步研究;②設(shè)備不同:不同研究所用設(shè)備不同導致結(jié)果出現(xiàn)偏差;③藥物治療史:部分患者在檢查之前有過藥物治療史;這些藥物包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤［10］及來氟米特［11］、雷公藤多苷［12］等傳統(tǒng)抗風濕藥物及TNF-α拮抗劑，但這些藥物目前對AS髖關(guān)節(jié)受累作用目前尚不確定［11］。有研究［12］認為TNF-α拮抗劑對AS髖關(guān)節(jié)受累治療有效。

綜上所述，骨盆X線平片作為必要和基本的檢查方法，有利于髖關(guān)節(jié)受累的篩查，其價格低廉且輻射相對較小，便于隨訪，但只能發(fā)現(xiàn)中晚期病變。對于X線片結(jié)果提示陰性或可疑陽性患者，應進一步行髖關(guān)節(jié)MRI檢查以發(fā)現(xiàn)早期急性炎癥改變，必要時行髖關(guān)節(jié)CT檢查以發(fā)現(xiàn)微小骨質(zhì)破壞。

［1］中華醫(yī)學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14(8):557-559.

［2］Vander CB，Munoz-Gomariz E，F(xiàn)ont P，et al.Hip involvement in ankylosing spondylitis:epidemiology and risk faCTors ASsociated with hip replacement surgery［J］.Rheumatology(OXford)，2010，49(1):73-81.

［3］Braun J，van den Berg R，Baraliakos X，et al.2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis［J］.Ann Rheum Dis，2011，70(6):896-904.

［4］Vander CB，Vastesaeger N，Collantes-Estevez E.Hip disease in ankylosing spondylitis［J］.Curr Opin Rheumatol，2013，25(4):448-454.

［5］譚魁麟，程秀峰，譚軍，等.磁共振成像檢查對強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的意義［J］.中華風濕病學雜志，2003，7(2):117-119.

［6］Huang ZG，Zhang XZ，Hong W，et al.The application of MR imaging in the detection of hip involvement in patients with ankylosing spondylitis［J］.Eur J Radiol，2013，82(9):1487-1493.

［7］Braem K，Lories RJ.Insights into the pathophysiology of ankylosing spondylitis:contributions from animal models［J］.Joint Bone Spine，2012，79(3):243-248.

［8］黃振國，張雪哲，胡立斌，等.強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)改變的X線、CT和MRI對比研究［J］.中華放射學雜志，2012，46(1):65-69.

［9］Skare TL，Bortoluzzo AB，Goncalves CR，et al.Ethnic influence in clinical and functional measures of Brazilian patients with spondyloarthritis［J］.J Rheumatol，2012，39(1):141-147.

［10］翟佳羽，呂青，趙敏菁，等.甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶治療強直性脊柱炎安全性和有效性的meta分析［J］.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2015，36(1)42-54:.

［11］吳春玲，楊娉婷，劉海娜，等.依那西普聯(lián)合來氟米特治療強直性脊柱炎的臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(24):2754-2757.

［12］紀偉，宋亞楠，李紅剛，等.雷公藤多甙片治療強直性脊柱炎45例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(47):76-77.

［13］Guan M，Wang J，Zhao L，et al.Management of hip involvement in ankylosing spondylitis［J］.Clin Rheumatol，2013，32(8):1115-1120.

［14］Wang D，Ma L，Wu D.Efficacy of etanercept in ankylosing spondylitis hip lesions［J］.Joint Bone Spine，2011，78(5):531-532.