周納新，聶宇，2，傅德皓，楊述華

(1 宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌 443000;2 宜昌市點軍區(qū)人民醫(yī)院;3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)

股骨頭缺血性壞死是一種進展性疾病，20～50歲患者居多［1］。對于股骨頭壞死國際骨循環(huán)學(xué)會(ARCO)分期Ⅰ、Ⅱ期的患者，傳統(tǒng)的治療方法髓芯減壓術(shù)因術(shù)后缺乏股骨頭軟骨下支撐，易發(fā)生塌陷;而關(guān)節(jié)置換術(shù)則需進行多次翻修手術(shù)，療效不佳［2，3］。自2010年以來，我們共對29例股骨頭缺血性壞死患者行髖關(guān)節(jié)鏡下髓芯減壓術(shù)聯(lián)合自體干細胞移植治療，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法:股骨頭缺血性壞死患者29例，男19例、女10例，年齡44～55歲、平均48歲，病程6個月～4年。29例髖關(guān)節(jié)(單側(cè))受累，左側(cè)20例，右側(cè)9例。均經(jīng)X線檢查及MRI檢查確診，臨床癥狀為不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限。ARCO分期為Ⅰ期13髖，Ⅱ期16髖。

手術(shù)方法:常規(guī)完善術(shù)前檢查，確定無手術(shù)禁忌證。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平臥，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展、25°外展、外旋中立位。患肢牽引，C形臂透視確認關(guān)節(jié)已牽開。依據(jù)術(shù)前標(biāo)記前入口、前外側(cè)入口、后外側(cè)入口，髖關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)腔，將導(dǎo)針和擴張?zhí)坠懿迦腙P(guān)節(jié)腔內(nèi)，置入關(guān)節(jié)鏡工作套管。觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)病損及股骨頭情況。關(guān)節(jié)鏡下刨削或射頻氣化清理增生滑膜組織，咬除或刨削軟骨碎屑，摘除游離體，修整股骨頭、髖臼部分壞死骨組織及增生骨贅，大量生理鹽水反復(fù)沖洗。用C形臂透視，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查定位壞死區(qū)，以4 mm克氏針多方向扇形鉆入骨壞死區(qū)，注意避免穿過股骨頭軟骨面。取自體髂骨松質(zhì)骨制備約0.3 cm×0.3 cm大小松質(zhì)骨粒。將提取的自體干細胞(患者進手術(shù)室前3 h制備干細胞。用骨髓穿刺針自患者雙側(cè)髂前上棘處連續(xù)抽取骨髓約160 mL，濾過、離心，用濃度梯度分離法分離出單核細胞懸液約5 mL)與松質(zhì)骨粒充分攪拌均勻。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，以套筒器械將其注入鉆孔區(qū)內(nèi)?；颊咝g(shù)后患肢皮膚牽引制動3周，保護性部分負重活動至少6周。隨訪6個月～3年，平均12個月。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(包括疼痛程度評分、關(guān)節(jié)功能評分及總分)進行臨床評價，Harris評分≥80分定義為臨床成功。

結(jié)果:患者術(shù)后病理檢查結(jié)果均為骨壞死，術(shù)后未出現(xiàn)感染、股骨近端骨折、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)活動受限、跛行等癥狀明顯減輕，疼痛較術(shù)前減輕。Harris評分術(shù)前平均47分，術(shù)后平均84分。臨床成功25例。

討論:股骨頭缺血性壞死是一種臨床常見多發(fā)病，病因主要包括酗酒、痛風(fēng)、減壓病、腎性骨萎縮、鐮狀細胞貧血、全身使用腎上腺皮質(zhì)激素及創(chuàng)傷等。脂肪栓塞學(xué)說、骨內(nèi)高壓和靜脈淤滯學(xué)說、微血管損傷學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說是目前股骨頭壞死病因機制研究較為接受的學(xué)說，這些學(xué)說的核心為骨細胞的血供減少［4］。股骨頭缺血性壞死病理表現(xiàn)為股骨頭血液供應(yīng)中斷，引起骨細胞及骨髓成分死亡，隨后修復(fù)，繼之出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)破壞［1］。目前治療股骨頭壞死的方法很多，治療的關(guān)鍵是改善股骨頭血供，阻止股骨頭缺血的進一步加劇，促進股骨頭的修復(fù)和再骨化。

研究［5］表明，髓芯減壓術(shù)對于早期股骨頭缺血性壞死病變的治療安全有效。本研究我們采用克氏針對骨壞死區(qū)進行鉆孔減壓，既可對壞死區(qū)有效減壓，又能最大限度地保留股骨頭骨性連接。股骨頭骨性支撐存在，再加上植入混合自體干細胞的松質(zhì)骨粒，將進一步降低對髓芯減壓股骨及股骨頭生物力學(xué)強度的影響，從而避免了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。股骨頭壞死過程中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)高壓及其病理改變也是影響手術(shù)治療預(yù)后的因素。我們在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力極高，各期患者均有不同程度的滑膜改變，包括滑膜組織增生肥厚、充血水腫。髖關(guān)節(jié)鏡下髓芯減壓，一方面可準(zhǔn)確定位壞死的部位、范圍，有利于準(zhǔn)確減壓;另一方面可有效降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，清除增生滑膜組織、組織碎片等，并可直接觀察、處理關(guān)節(jié)軟骨的損傷，修整軟骨創(chuàng)面。

Hernigou等［6］認為股骨頭壞死的細胞學(xué)基礎(chǔ)在于股骨頭骨髓基質(zhì)干細胞數(shù)量的減少、成骨細胞增殖能力降低使股骨頭壞死早期骨重塑發(fā)生障礙。結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)鏡下髓芯減壓術(shù)聯(lián)合自體干細胞移植治療對關(guān)節(jié)血運干擾小，可有效準(zhǔn)確地進行減壓，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，阻斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)病理改變，從而有效減輕疼痛，縮小股骨頭缺血壞死區(qū)域，并且對髖關(guān)節(jié)力學(xué)強度影響小，保持股骨頭的完整性。術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分及髖關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，近期療效顯著。但本研究樣本量較小，且病例選擇為ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期，范圍較窄，隨訪周期較短，移植的干細胞對人體的長期影響有待進一步隨訪觀察。

［1］李子榮，張鶴山.股骨頭壞死診斷與治療的專家建議［J］.中華骨科雜志，2007，27(2):146-148.

［2］Von Stechow D，Drees P.Surgical treatment concepts for femoral head necrosis［J］.Orthopade，2007，36(5):451-457.

［3］Seyler TM，Cui Q，Mihalko WM，et al.Advances in hip arthroplasty in the treatment of osteonecrosis［J］.Instr Course Lect，2007，(56):221-233.

［4］Jones JP Jr.Intravascular coagulation and osteonecrosis［J］.Clin Orthop Relat Res，1992，277(4):41-53.

［5］Bozic KJ，ZurakowskiD，Thronhill TS，et al.Survivorship analysis of hip s treated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(2):200-209.

［6］Hernigou P，Poignard A，Zilber S，et al.Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting［J］.Indian J Orthop，2009，43(1):40-45.