李祥義，畢超，劉金峰，韓元鋒

(武警山東省總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南 250014)

腕舟骨骨折是腕部常見損傷，在腕骨骨折中的發(fā)生率占第一位［1］，如被延誤診治，將致骨折長(zhǎng)期不愈合，成為陳舊性骨折，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。陳舊性腕舟骨骨折治療的關(guān)鍵是改善骨折局部的血運(yùn)，消除局部剪力，為骨折愈合提供一個(gè)具有持續(xù)穩(wěn)定的愈合環(huán)境，達(dá)到最終愈合目的，恢復(fù)其原有解剖結(jié)構(gòu)與功能。2008年10月～2014年2月，我們采用橈骨莖突骨瓣轉(zhuǎn)移治療陳舊性腕舟骨骨折32例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:陳舊性腕舟骨骨折患者32例，男30例、女2例，年齡18～35歲、平均22.5歲。骨折位于左側(cè)4例，右側(cè)28例;傷后時(shí)間3～10個(gè)月。臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，背伸活動(dòng)時(shí)疼痛，鼻煙窩有壓痛。X線檢查結(jié)果顯示腕舟骨骨折斷端移位，骨折線明顯，間隙變寬，類似其他腕骨間隙，骨折斷端硬化或有囊性變。骨折分型:腰部骨折27例，近端骨折5例。

手術(shù)方法:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，采用腕部橈背側(cè)入路，經(jīng)鼻煙窩做長(zhǎng)約5 cm縱S形切口，于拇長(zhǎng)、短伸肌腱之間進(jìn)入，牽開拇長(zhǎng)展、拇短伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱，顯露橈骨莖突返支，以該血管為軸心設(shè)計(jì)切取橈骨莖突骨瓣(1.2 cm ×0.8 cm ×0.8 cm)，骨膜稍大于骨瓣，沿距軸心血管約0.5 cm處向近端切開蒂部?jī)蓚?cè)，蒂部寬度應(yīng)≥1 cm，松止血帶觀察骨瓣血運(yùn)，滲血明顯時(shí)用溫鹽水紗布覆蓋保護(hù)。切開關(guān)節(jié)囊，顯露腕舟骨，顯露欠佳時(shí)可將腕關(guān)節(jié)屈曲、尺偏，充分顯露腕舟骨骨折斷端，用刮匙徹底刮除斷端瘢痕組織、硬化及囊性變骨質(zhì)至正常骨質(zhì)。腰部骨折者切除橈骨莖突至骨折線近端約2 mm。復(fù)位骨折，經(jīng)皮用1枚克氏針(直徑1 mm)與腕舟骨長(zhǎng)軸有一定夾角固定，沿腕舟骨長(zhǎng)軸于其背側(cè)設(shè)計(jì)與骨瓣大小相匹配的骨槽。從橈骨莖突處取適量松質(zhì)骨植入骨折殘腔間隙，確保植骨充實(shí)。骨蠟封閉橈骨莖突骨面。將骨瓣植入骨槽，經(jīng)皮用1枚克氏針固定骨瓣及骨折斷端，與上一枚克氏針交叉固定，處理針尾，保留長(zhǎng)約1.2 cm，折彎留在皮外，沖洗、止血，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。術(shù)后手功能位前后石膏托固定，術(shù)后12～14 d拆線，改短臂管形樹脂材料石膏，腕關(guān)節(jié)中立位固定8～12周。

結(jié)果:本組32例隨訪10～36個(gè)月，平均18個(gè)月，X線檢查腕舟骨均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為2～5個(gè)月。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，優(yōu)25例、良5例、可2例，優(yōu)良率為93.75%。

討論:由于對(duì)腕舟骨骨折認(rèn)識(shí)不夠，查體、閱片不仔細(xì)，X線片效果及拍片投照位置不規(guī)范等因素，導(dǎo)致漏診，或不規(guī)范治療?；颊邆蠖嗾`以為是腕關(guān)節(jié)扭傷，延誤治療;或是患者不能耐受保守治療時(shí)長(zhǎng)時(shí)間石膏固定而放棄治療。影響腕舟骨骨折不愈合的原因較多，主要由腕舟骨血運(yùn)供應(yīng)特點(diǎn)所決定［2］。腕舟骨表面大部分為關(guān)節(jié)面，其營(yíng)養(yǎng)血主要由結(jié)節(jié)及腰部進(jìn)入，血流方向由遠(yuǎn)端走向近端，腰部骨折，近端幾乎沒有血供［3］，骨折難以愈合。腕舟骨特殊的解剖位置及形態(tài)決定了腕部承受暴力過(guò)伸時(shí)易造成腰部骨折，且不易愈合。腕舟骨骨折3～4個(gè)月后無(wú)明顯愈合跡象，經(jīng)過(guò)功能鍛煉后仍存在功能障礙，活動(dòng)時(shí)有明顯疼痛癥狀，患者要求通過(guò)手術(shù)改善疼痛癥狀及功能，可考慮給予手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，采用橈骨莖突骨瓣轉(zhuǎn)移治療陳舊性腕舟骨骨折效果確切，32例隨訪10～36個(gè)月，X線檢查腕舟骨均達(dá)到骨性愈合，腕關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)93.75%。橈骨莖突骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn):①橈骨莖突骨瓣易設(shè)計(jì)、切取，離受區(qū)近，成功率高。骨瓣在本應(yīng)切除的橈骨莖突上切取，未增加額外損傷。骨瓣由橈動(dòng)脈返支供血［4］，且?guī)в薪钅さ伲\(yùn)豐富。骨瓣轉(zhuǎn)移后不僅為局部提供了活骨橋梁，還給骨折部位提供活的骨細(xì)胞并誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的產(chǎn)生，同時(shí)為骨折部位提供了豐富的血供，加速了骨折愈合［5］。②橈骨莖突切除是治療腕舟骨骨不連的傳統(tǒng)方法［6，7］，以解除橈骨莖突對(duì)骨折處的擠壓，消除了骨折處剪力，促進(jìn)骨折愈合。③操作簡(jiǎn)單，單一切口完成橈骨莖突切除、骨折復(fù)位、植骨、內(nèi)固定，同時(shí)在不擴(kuò)大損傷的基礎(chǔ)上完成骨瓣轉(zhuǎn)移。但行橈骨莖突骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)應(yīng)注意:①術(shù)中注意保護(hù)橈骨莖突骨瓣的血運(yùn)，骨瓣蒂部寬度、厚度要適中，防止蒂部過(guò)窄、過(guò)薄影響血運(yùn);橈骨莖突返支細(xì)小，防止意外損傷。②腕舟骨腰部骨折切除橈骨莖突時(shí)超過(guò)骨折線2 mm為宜，如過(guò)分切除橈骨莖突則引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)［8］。③術(shù)中注意保護(hù)腕舟骨關(guān)節(jié)面，避免鉗夾破壞，刮除骨折斷端死骨時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔。

［1］王澍寰.手外科學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:319.

［2］郭世.臨床骨科解剖學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988:523.

［3］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:255.

［4］丁自海，裴國(guó)獻(xiàn).手外科解剖與臨床［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:105.

［5］徐建松，趙曉非.橈動(dòng)脈莖突返支骨瓣轉(zhuǎn)位治療陳舊性腕舟骨骨折［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(30):278-279.

［6］葛寶豐，盧世璧.矯形外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:623.

［7］田光磊.與腕關(guān)節(jié)損傷診治有關(guān)的一些小問題［J］.中華手外科雜志，2004，20(1):1-2.

［8］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:462.